蒋双键，刘　畅，莫承强，毛晓鹏，谭务林，丘少鹏

(中山大学附属第一医院泌尿外科，广东广州　510080)



·临床研究·

肾部分切除术与肾癌根治术治疗T1b期肾癌疗效的Meta分析

蒋双键，刘畅，莫承强，毛晓鹏，谭务林，丘少鹏

(中山大学附属第一医院泌尿外科，广东广州510080)

摘要：目的对比肾部分切除术与肾癌根治术治疗T1b期肾癌的疗效。方法计算机检索PubMed、 EMBASE、Cochrane Library和ISI Web of Knowledge，查找2015年8月前所有对比肾部分切除术与肾癌根治术治疗T1b期肾癌的临床试验，同时筛检纳入文献的参考文献，提取数据后采用Stata软件对数据结果进行Meta分析。结果共纳入10篇回顾性对照试验，18 183例患者。5年及10年总体生存率的风险比不具有统计学差异(P>0.05)，两种手术方式总体生存率无明显统计学差异；5年及10年肿瘤特异性生存率的风险比具有统计学差异(P<0.05)，肾部分切除术具有更高的肿瘤特异生存率和局部复发风险。结论T1b期肾癌行肾部分切除术虽具有较高的局部复发风险，但总体特异性生存率与肾癌根治术无明显统计学差异，在技术条件允许的条件下肾部分切除术可成为T1b的首选术式。

关键词：肾部分切除术；肾癌根治术；T1b期肾癌；Meta分析

肾细胞癌(renal cell carcinoma，RCC)，是起源于肾小管上皮细胞的恶性肿瘤，其发病率约占成人恶性肿瘤的2%～3%，在泌尿系肿瘤中仅次于膀胱癌位于第2位，是人肾脏最常见的恶性肿瘤[1]。目前全世界肾癌发病率约以每年2%的速度递增，全球每年有超过20万例新发病例及超过10万例死亡病例，在我国肾癌发病率也逐年上升，正严重威胁着人类的身体健康。

多年以来，肾癌根治术一直是治疗肾癌的标准术式[2]，其手术切除范围包括：患肾、肾周脂肪、Gerota筋膜、肾门淋巴结、同侧的肾上腺以及输尿管上段。但近年来，随着人们对生活质量要求的提高以及肾部分切除术技术的发展，肾部分切除术开始兴起，并且成为了T1a期肾癌治疗的新标准。有研究表明，肾部分切除术与肾癌根治术有着同样的肿瘤控制效果并且能够更好地保留肾功能[3-4]。但目前对于T1b期肾癌，临床上实行肾部分切除术的患者都是具有功能性或解剖性独肾或双侧肿瘤等绝对适应证。随着肾部分切除技术的成熟，人们考虑扩大手术适应证，对于单发肿瘤、对侧肾功能良好等具有选择性适应证的患者，希望通过肾部分切除术来获得同样的肿瘤控制效果，以提高患者生存质量，减少术后并发症的发生。患者肿瘤控制主要体现在生存率，本文通过两种术式患者生存率的比较来研究两种术式的肿瘤控制情况。肾部分切除术具有保留残余肾功能，减少慢性肾功能不全及远期心血管事件发生的优势，但由于微小卫星灶存在的可能，术后肿瘤局部复发率及远处转移率成为人们关注的焦点，本文同时对术后局部复发及远处转移情况进行了分析。

1材料与方法

1.1检索策略通过检索Medline、Cochrane Library、Embase等数据库，获取2015年10月前公开发表的有关于T1b期肾癌行肾癌根治术及肾部分切除术治疗的疗效及安全性比较的临床对照研究文献，只选取英文及中文文献。

1.2搜索关键字nephron sparing surgery，partial nephrectomy，radical nephrectomy，renal cell carcinoma，T1b，pT1b。

1.3文献纳入标准及排除标准

1.3.1研究类型比较T1b期肾癌患者行肾部分切除术与肾癌根治术的临床对照研究资料，不论是否采用盲法及随机化。

1.3.2研究对象纳入临床诊断为T1b期肾癌的患者，不论对侧肾功能是否良好，肿瘤是否单发，即是包括了选择适应证、相对适应证和绝对适应证，不限制年龄、国籍、种族，排除已有远处转移、淋巴转移的患者。

1.3.3干预措施试验组采用肾部分切除术治疗，对照组采用肾癌根治术治疗。

1.3.4测量指标5年总体生存风险比，10年总体生存风险比，5年肿瘤特异生存风险比，10年肿瘤特异生存风险比，局部复发率，远处转移率。

1.3.5文献入选标准 ①原始资料为已公开发表的文献；②原始文献内容为比较肾部分切除术(partial nephrectomy,PN)和肾癌根治术(radical nephrectomy,RN)的研究；③原始文献类型为随机对照研究、病例对照研究；④研究目的、设计、统计方法相似；⑤ 研究对象的失访率小于5%,不足以产生偏倚；⑥平均随访时间不小于5年，随访期足够长，足以观测到结局的出现，阐明研究开始时所有人都未出现研究结局。

1.3.6文献排除标准 ①样本量过少，病例数小于20例；②无原始数据或无法查找到原文的文献；③同一研究者或研究单位发表的文献取最近发表的1篇，但如果研究开展的年代不同(即研究对象不同)则可以都入选；④ 未能获得数据或原始数据描述不清的临床实验研究 ⑤原始文献随访截尾时计数计量资料不明确或不能通过计算得出。⑥无可合并的研究结局。

1.4资料提取由2位评价员阅读全文后独立进行资料提取，若遇争议则通过第3 位评价员介入进行讨论。内容包括纳入文献的基本信息、设计类型、病例数、干预措施、随访持续时间、观察指标、不能直接获取HR原文采用Tierney Jayne F提供方法从生存曲线获得等。

1.5统计学处理本文使用Stata软件进行统计学分析，统计效应量选择生存风险比HR进行合并，对5年总体生存风险比、10年总体生存风险比、5年肿瘤特异生存风险比、10年肿瘤特异生存风险比、局部复发率、远处转移率进行合并。利用I2统计量对研究之间的异质性进行评价，当I2>50%表示研究之间存在异质性。同质性的研究采用固定效应模型分析，具有异质性的研究采用随机效应模型进行分析。采用Begg和Egger法对发表偏倚进行检测。

2结果

2.1纳入文献基本资料根据纳入标准得到文献10篇[3, 5-13]，全部为回顾性对照研究，共18 183个病例(PN 2 293例和RN 15 890例)。文献筛选流程及结果见图1。纳入研究的基本信息见表1。

图1　文献筛选流程图

表1纳入文献基本信息

文献手术方式适应证PN(例)RN(例)总例数MILONAS[11]开放选择性34317351IIZUKA[8]混合混合67195262BADALATO[6]不明确不明确10471020911256ANTONELLI[5]不明确选择性19814261624WEIGHT[13]混合选择性212298510KIM[9]开放不明确185270CREPEL[7]不明确不明确27511001375THOMPSON[12]混合选择性2868731159PATARD[3]不明确不明确65576641LEIBOVICH[10]不明确选择性91844935合计22931589018183

2.2Meta分析结果Meta分析结果见表2。

表2Meta分析结果汇总表

结果n样本量(例)PNRNHI2(%)统计学指标HR/RR95%CIPPbeggegger总体 5-OS518541279700.9[0.760～1.070]0.23110.726 10-OS416421249941.71.142[0.908～1.437]0.2550.3080.284 5-CSS6886433402.042[1.174～3.551]0.0110.7070.846 10-CSS5674403602.282[1.432～3.637]0.0010.8060.936选择适应证 5-OS3532148801.024[0.710～1.478]0.89710.466 10-OS2320119001.263[0.968～1.684]0.0851- 5-CSS5821375801.972[1.124～3.458]0.0180.8060.571 10-CSS4609346002.255[1.405～3.620]0.00110.944局部复发率3354284602.23[1.040～4.800]0.0390.2960.055远处转移率3174147200.290[0.145～0.579]010.568

5-OS：5年总生存率； 10-OS：10年总生存率； 5-CSS：5年肿瘤特异性生存率；10-CSS：10年肿瘤特异性生存率；n：研究数； H:异质性；begg:begg检验；egger:egger检验；95%CI:95%置信区间；HR：风险比；RR:相对危险度。

2.2.1不区分适应证

2.2.1.1PN与RN治疗T1b期肾癌5年总体生存率的Meta分析PN组和RN组分别纳入1 854和12 797例患者。进行异质性检验I2=0，不具有异质性，采用固定效应模型进行合并(HR为0.9,95%CI为0.76～1.07)。结果提示两组5年总体生存率无统计学差异(P=0.231)。Begg和Egger法检验无明显发表偏倚(Begg中P=1，Egger中P=0.726)。

2.2.1.2PN与RN治疗T1b期肾癌10年总体生存率的Meta分析PN组和RN组分别纳入1 642和12 499例患者。进行异质性检验I2=41.7%，具有轻度异质性，采用随机效应模型进行合并(HR为1.142,95%CI为0.908～1.437)。结果提示两组10年总体生存率无统计学差异(P=0.255)。Begg和Egger法检验无明显发表偏倚(Begg中P=0.308，Egger中P=0.284)。

2.2.1.3PN与RN治疗T1b期肾癌5年肿瘤特异性生存率的Meta分析PN组和RN组分别纳入886和4 334例患者。进行异质性检验I2=0，不具有异质性，采用固定效应模型进行合并(HR为2.042,95%CI为1.174～3.551)。结果提示两组5年肿瘤特异性生存率具有显著统计学差异(P=0.011)，PN组具有更高的肿瘤特异性生存率。Begg和Egger法检验无明显发表偏倚(Begg中P=0.707，Egger中P=0.846)。

2.2.1.4PN与RN治疗T1b期肾癌10年肿瘤特异性生存率的Meta分析PN组和RN组分别纳入674和4 036例患者。进行异质性检验I2=0，不具有异质性，采用固定效应模型进行合并(HR为2.282,95%CI为1.432～3.637)。结果提示两组10年肿瘤特异性生存率具有显著统计学差异(P=0.001)，PN组具有更高的肿瘤特异性生存率。Begg和Egger法检验无明显发表偏倚(Begg中P=0.806，Egger中P=0.936)。

2.2.2选择性适应证

2.2.2.1PN与RN治疗T1b期肾癌5年总体生存率的Meta分析PN组和RN组分别纳入532和1 488例患者。进行异质性检验I2=0，不具有异质性，采用固定效应模型进行合并(HR为1.024,95%CI为0.71～1.478)。结果提示两组5年总体生存率无统计学差异(P=0.897)。Begg和Egger法检验无明显发表偏倚(Begg中P=1，Egger中P=0.466)。

2.2.2.2PN与RN治疗T1b期肾癌10年总体生存率的Meta分析PN组和RN组分别纳入320和1 190例患者。进行异质性检验I2=0，不具有异质性，采用固定效应模型进行合并(HR为1.263,95%CI为0.968～1.684)。结果提示两组10年总体生存率无统计学差异(P=0.085)。Begg法检验无明显发表偏倚(P=1)。

2.2.2.3PN与RN治疗T1b期肾癌5年肿瘤特异性生存率的Meta分析PN组和RN组分别纳入821和3 758例患者。进行异质性检验I2=0，不具有异质性，采用固定效应模型进行合并(HR为1.972,95%CI为1.124～3.458)。结果提示两组5年肿瘤特异性生存率具有显著统计学差异(P=0.018)，PN组具有更高的肿瘤特异性生存率。Begg和Egger法检验无明显发表偏倚(Begg中P=0.806，Egger中P=0.571)。

2.2.2.4PN与RN治疗T1b期肾癌10年肿瘤特异性生存率的Meta分析PN组和RN组分别纳入609和3 460例患者。进行异质性检验I2=0，不具有异质性，采用固定效应模型进行合并(HR为2.255,95%CI为1.405～3.62)。结果提示两组10年肿瘤特异性生存率具有显著统计学差异(P=0.001)，PN组具有更高的肿瘤特异性生存率。Begg和Egger法检验无明显发表偏倚(Begg中P=1，Egger中P=0.944)。

2.2.2.5PN与RN治疗T1b期肾癌局部复发率的Meta分析PN组和RN组分别纳入354和2 846例患者。进行异质性检验I2=0，不具有异质性，采用固定效应模型进行合并(RR为2.23,95%CI为1.04-4.8)。结果提示两组局部复发率具有显著统计学差异(P=0.003 9)，PN组具有更高的局部复发率。Begg和Egger法检验无明显发表偏倚(Begg中P=0.296，Egger中P=0.055)。

2.2.2.6PN与RN治疗T1b期肾癌远处转移率的Meta分析PN组和RN组分别纳入174和1 472例患者。进行异质性检验I2=0，不具有异质性，采用固定效应模型进行合并(RR为0.29,95%CI为0.145～0.579)。结果提示两组局部复发率具有显著统计学差异(P=0)，PN组具有更低远处转移率。Begg和Egger法检验无明显发表偏倚(Begg中P=1，Egger中P=0.568)。

3讨论

在过去几十年中，由ROBSON等[14]创立的RN是治疗局限性肾癌的金标准，但将患肾全部切除也不可避免地带来一些问题，如残留肾高血流灌注、高压力、高滤过从而损伤肾功能，甚至出现肾功能衰竭，增加心血管并发症的发生[15]。应运而生的PN带给人们更多的希望与探讨。

PN因可以保留更多具有正常功能的肾单位，降低对侧肾血流灌注压力等一系列优点，已经被越来越多的临床医生认可其作为T1a期肾癌的首选治疗方式。在2007年出版的欧洲泌尿外科协会指南中，明确指出，PN是作为肿瘤直径≤4 cm的肾癌标准治疗方式[16]。

但对于T1b期肾癌(肿瘤直径介于4～7 cm),是否可以也采用PN作为标准治疗方式，目前临床中仍没有定论，国际上也没有指南做出明确推荐。随着术者技术的提高，以及腹腔镜、达芬奇机器人等医疗器械的发展，越来越多的泌尿外科医生考虑对T1b期肾癌也可以选择PN作为治疗方式。LEIBOVICH等[10]报道了对于肿瘤直接在4～7 cm之间的患者，选择PN和RN，术后5年的肿瘤特异性生存率无统计学差异。PATARD等[17]的研究从另一方面支持了这一临床决策，他对肿瘤直径<4 cm和肿瘤直径>4 cm的均接受了PN的患者进行研究，发现二者的3年肿瘤特异性生存率分别为98%和97%，结果没有统计学差异。JANQ等[18]的研究也证明，对于T1b期肾癌，PN组新发肾功能不全和晚期肾功能不全的发生率均较PN组更低。

但是单独的研究似乎不足以为临床提供高质量的决策证据，且目前的研究多为回顾性研究，得出的结论也不尽相同，本文通过对已有研究结果进行Meta分析，得出了较为可信的结论：对于无论是不区分适应证还是选择适应证的T1b期肾癌患者，RN组和PN组术后5年及10年总体生存率均无统计学差异，而5年和10年的肿瘤特异性生存率均是PN组优于RN组；对于具有选择性适应证的患者，PN组具有更高的局部复发率，但远处转移率则恰恰相反，RN组高于PN组。

我们注意到，PN组相对于RN组具有更高的局部复发率，这也是临床中对T1b期肾癌患者实行肾部分切除术最大的顾虑。这可能是因为肿瘤局部病灶周围存在微小卫星灶，行部分切除时有时无法将卫星灶切除干净。而远处转移率较低的原因，可能与纳入文献为回顾性研究，存在选择偏倚，接受肾部分切除术的患者相对于接受根治性手术的患者病情相对较简单等有关。

虽然PN有切除不完整、肿瘤残余、手术操作难度相对较大、手术时间较长、热缺血时间长等可能增加术后并发症发生的不利因素，但随着技术的成熟，以及人们对术后生活质量期望值的提高，PN的手术指征已有扩大的趋势，本文对此提供了一个可供参考的依据。

Meta分析的质量直接取决于纳入文献质量，而本文未能够查阅到相关的随机对照试验，纳入的均为回顾性队列研究，虽然样本量较大，但证据级别仍然偏低，不可避免地引入了很多混杂因素，可能会造成文献存在异质性。本文在合并结果过程中，通过异质性检验后采用相应模型进行合并，保证了结果的可靠性。此外，由于纳入文献均为公开发表的文献，所以存在一定的发表偏倚。

综上所述，PN与RN在治疗T1b期肾癌的疗效上无显著差异，但PN可以保留患者患肾肾功能，尽量避免慢性肾功能不全带来的不利影响，是一种安全可行的手术方式。

参考文献：

[1] 赵振威, 李延江. 肾细胞癌流行病学的研究进展 [J]. 山东医药, 2013, 7(2): 95-97.

[2] RINI B I, CAMPBELL S C, ESCUDIER B. Renal cell carcinoma [J]. Lancet, 2009, 373(9669): 1119-1132.

[3] PATARD J J, SHVARTS O, LAM J S, et al. Safety and efficacy of partial nephrectomy for all T1 tumors based on an international multicenter experience [J]. J Urol, 2004, 171(6 Pt 1): 2181-2185.

[4] ZINI L, PERROTTE P, CAPITANIO U, et al. Radical versus partial nephrectomy: effect on overall and noncancer mortality [J]. Cancer, 2009, 115(7): 1465-1471.

[5] ANTONELLI A, FICARRA V, BERTINI R, et al. Elective partial nephrectomy is equivalent to radical nephrectomy in patients with clinical T1 renal cell carcinoma: results of a retrospective, comparative, multi-institutional study [J]. BJU Int, 2012, 109(7): 1013-1018.

[6] BADALATO G M, KATES M, WISNIVESKY J P, et al. Survival after partial and radical nephrectomy for the treatment of stage T1bN0M0 renal cell carcinoma (RCC) in the USA: a propensity scoring approach [J]. BJU Int, 2012, 109(10): 1457-1462.

[7] CREPEL M, JELDRES C, PERROTTE P, et al. Nephron-sparing surgery is equally effective to radical nephrectomy for T1BN0M0 renal cell carcinoma: a population-based assessment [J]. Urology, 2010, 75(2): 271-275.

[8] IIZUKA J, KONDO T, HASHIMOTO Y, et al. Similar functional outcomes after partial nephrectomy for clinical T1b and T1a renal cell carcinoma [J]. Int J Urol, 2012, 19(11): 980-986.

[9] KIM J M, SONG P H, KIM H T, et al. Comparison of Partial and Radical Nephrectomy for pT1b Renal Cell Carcinoma [J]. Korean J Urol, 2010, 51(9):596-600.

[10] LEIBOVICH B C, BLUTE M, CHEVILLE J C, et al. Nephron sparing surgery for appropriately selected renal cell carcinoma between 4 and 7 cm results in outcome similar to radical nephrectomy [J]. J Urol, 2004, 171(3):1066-1070.

[11] MILONAS D, SKULCIUS G, BALTRIMAVICIUS R, et al. Comparison of long-term results after nephron-sparing surgery and radical nephrectomy in treating 4- to 7-cm renal cell carcinoma [J]. Medicina (Kaunas), 2013, 49(5):223-228.

[12] THOMPSON R H, SIDDIQUI S, LOHSE C M, et al. Partial versus radical nephrectomy for 4 to 7 cm renal cortical tumors [J]. J Urol, 2009, 182(6):2601-2606.

[13] WEIGHT C J, LARSON B T, GAO T, et al. Elective partial nephrectomy in patients with clinical T1b renal tumors is associated with improved overall survival [J]. Urology, 2010,76(3):631-637.

[14] ROBSON C J. Radical nephrectomy for renal cell carcinoma [J]. J Urol, 1963, 89:37-42.

[15] RUSSO P, HUANG W. The medical and oncological rationale for partial nephrectomy for the treatment of T1 renal cortical tumors [J]. Urol Clin North Am, 2008, 35(4):635-643.

[16] LJUNGBERG B, BENSALAH K, CANFIELD S, et al. EAU guidelines on renal cell carcinoma: 2014 update [J]. Eur Urol, 2015, 67(5):913-924.

[17] PATARD J J, PANTUCK A J, CREPEL M, et al. Morbidity and clinical outcome of nephron-sparing surgery in relation to tumour size and indication [J]. Eur Urol, 2007, 52(1):148-154.

[18] JANG H A, KIM J W, BYUN S S, et al. Oncologic and functional outcomes after partial nephrectomy versus radical nephrectomy in T1b renal cell carcinoma: A multicenter,matched case-control study in korean patients [J]. Cancer Res Treat, 2015, Jun 5. doi: 10.4143/crt.2014.122. [Epub ahead of print]

(编辑王玮)

收稿日期：2015-10-14修回日期：2016-01-30

通讯作者：丘少鹏，教授，博士研究生导师.E-mail:mcq919@163.com

作者简介:蒋双键(1988-)，男(汉族)，住院医师，临床医学博士，研究方向为泌尿外科数据挖掘.E-mail :jiangshj3@mail.sysu.edu.cn.

中图分类号:R737.11

文献标志码:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.05.011

Partial nephrectomy and radical nephrectomy for T1b renal carcinoma: a Meta-analysis

JIANG Shuang-jian, LIU Chang, MO Cheng-qiang, MAO Xiao-peng, TAN Wu-lin, QIU Shao-peng

(Department of Urology,the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510080, China)

ABSTRACT:ObjectiveTo compare the oncologic outcomes and efficacy of partial nephrectomy (PN) and radical nephrectomy (RN) for T1b renal carcinoma. MethodsDatabases including PubMed, EMBASE, Cochrane Library and ISI Web of Knowledge were systematically searched for clinical studies comparing PN and RN for T1b renal carcinoma published before August, 2015. Data collected were analyzed with stata software. ResultsAccording to predefined inclusion criteria, 10 studies involving 18 183 patients were enrolled. There was no significant difference between the PN group and RN group regarding the 5-year and 10-year overall survival (OS) (P>0.05). However, the PN group had higher 5-year and 10-year cancer specific survival (CSS) (P<0.05). PN group had higher local recurrence rate and lower distant metastasis rate. Conclusion Our analysis indicates that PN has the same overall specific survival as RN for T1b renal carcinoma despite of higher local recurrence rate. PN may become the preferred operation method for T1b renal carcinoma in some cases.

KEY WORDS:partial nephrectomy; radical nephrectomy; T1b renal carcinoma; Meta-analysis