王　倩　沙小龙江苏省徐州市妇幼保健院九病区，江苏徐州　221009



瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩可行性研究

王倩沙小龙
江苏省徐州市妇幼保健院九病区，江苏徐州221009

[摘要]目的探讨瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩的可行性及安全性。方法对2015年1～9月在我院住院分娩的瘢痕子宫产妇要求经阴道试产的80例作为研究组，并随机抽取同期非瘢痕子宫要求阴道分娩的80例作为对照组，进行回顾性分析。结果研究组中55例成功分娩，试产成功率达68.75%；对照组中57例成功分娩，试产成功率达71.25%。两组均未发生母婴死亡及子宫破裂等情况，且在产后出血量、新生儿窒息率、产褥感染率等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩是可行的，但应严密监护，把握好试产条件，较直接采取剖宫产，损伤小、恢复快。

[关键词]瘢痕子宫；再次妊娠；阴道分娩；剖宫产术后阴道试产

分娩方式的选择，一直是广大孕产妇临产时最纠结的问题。医疗大环境及医患关系的紧张，使得近年来剖宫产率居高不下。但随着国家二胎政策的放开，越来越多的家庭选择再迎接一个新的小生命。面对再次分娩，瘢痕子宫的产妇难道一定要再开一刀？头胎因非产道因素选择剖宫产，再次分娩仍要选择剖宫产吗？国外已经有研究报道指出[1]，瘢痕子宫再次妊娠后分娩方式的选择可以经阴道试产，但是必须密切监护，也应当做好随时中转剖宫产的准备。故我院亦在知情同意后、严密监护下对愿意选择阴道试产的瘢痕子宫足月妊娠自2015年1～9月的产妇80例作为研究组，同期随机非瘢痕子宫80例足月妊娠的产妇作为对照组进行对比分析，探讨瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩的可行性。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2015年1～9月在我院住院分娩的瘢痕子宫产妇要求经阴道试产的80例作为研究组，同期随机非瘢痕子宫产妇80例作为对照组。年龄均在20～40岁，平均（32.8±7.6）岁，孕周37～42周，平均（39.5±2.6）周，均无母体并发症、无巨大儿、头盆不称、病理性妊娠等非瘢痕子宫手术指征。选取的80例研究组中瘢痕子宫均系前次妊娠为子宫下段剖宫产所致，且距离此次妊娠在2～10年。上次术后未发生切口感染、愈合不良等情况。超声检查子宫下段厚度＞3 mm，且肌层连续均匀无缺损、子宫瘢痕处无胎盘附着。两组一般资料比较，年龄、孕周等差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1研究组对瘢痕子宫孕妇入院分娩前详细询问前次剖宫产的指征、产时产后恢复情况、有无并发症、分娩的医院。对住院后选择符合阴道试产条件的，详细与产妇及家属沟通，根据意愿选择作为研究组。严密监护下待产，时刻监护胎心变化，注意产程进展、宫缩情况，注意子宫瘢痕处有无压痛、小便及阴道出血情况、产妇生命体征变化，并随时做好中转手术及抢救、输血准备。待胎儿娩出后，注意检查胎盘胎膜完整情况、宫腔产道有无裂伤、宫缩及阴道出血等情况。

1.2.2对照组同期随机选取非瘢痕子宫孕妇作为对照组。同时也在严密监护下待产，待产过程中监测胎心变化，注意产程变化，若出现手术指征，必要时中转手术终止妊娠。胎儿娩出后，亦要检查胎盘胎膜及产道宫缩等的情况。

1.3观察指标

比较两组在分娩过程中有无发生先兆子宫破裂及子宫破裂、中转手术原因，分娩时新生儿Apgar评分，产后阴道出血及产褥感染情况的差异。

1.4统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析。计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者分娩方式比较

研究组其55例成功阴道分娩，胎儿窘迫5例、产程停滞11例、宫缩乏力7例、改变意愿要求手术中转手术终止妊娠2例，试产成功率达68.75%；对照组中57例成功阴道分娩，胎儿窘迫7例，产程停滞12例、宫缩乏力中转手术终止妊娠4例，试产成功率达71.25%。根据χ20.05（1）=3.84，在总的试产成功率及中转手术终止妊娠的原因方面，组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1　两组患者分娩成功率比较[n（%）]

2.2两组患者分娩情况比较

两组均未发生母婴死亡、子宫破裂、产褥感染等情况；研究组2例发生新生儿窒息，对照组3例发生新生儿窒息，1 min Apgar评分在7分以下，均非重度窒息；无一例发生严重产后出血情况。根据t0.05，80=1.990，两组在产后出血量无明显差异（P＞0.05）。在新生儿窒息、母婴死亡、子宫破裂、产褥感染方面组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

3　讨论

世界卫生组织对剖腹产率设置的警戒线是15%，目前欧美发达国家的剖宫产率维持在5%～20%范围内，而我国的剖宫产分娩率已经高达40%～50%[2]。面对二胎政策的全面放开，医院将迎来越来越多的瘢痕子宫妊娠后再次分娩的问题。在此类孕妇选择分娩方式的时候，部分学者认为为了安全性仍需要采取剖宫产手术。但是，不仅由于既往手术引起盆腹腔粘连增加手术并发症，而且手术后产妇恢复起来也没有阴道分娩的快。对于新生儿来说，在分娩过程中经过阴道挤压，可避免大量肺液潴留所致的湿肺、新生儿呼吸窘迫综合征等并发症发生[3]。再者，从经济方面，再次手术费用也比经阴道分娩多。难道瘢痕子宫再次妊娠后只能选择手术分娩吗？越来越多的文献资料表明，只要充分把握阴道试产的指征、严密监护产程变化，瘢痕子宫是可以经阴道分娩的[4，5]。

表2　两组患者分娩情况比较

瘢痕子宫经阴道分娩最大的风险就是子宫破裂，严格控制阴道试产指征，才可以减少子宫破裂的可能性。经过国内外多名学者的临床研究，得出的主要指征：①孕期控制胎儿体重，超声估计体重≤3500 g。②此次妊娠分娩无非瘢痕子宫手术指征，如多胎妊娠、胎位不正等情况。③前次手术指征非头盆不称、产道问题等不适宜阴道分娩者。④前次子宫切口为子宫下段横切口，非古典式剖宫产所致；上次术后未发生切口感染、愈合不良等情况。超声检查子宫下段厚度＞3 mm，且肌层连续均匀无缺损、子宫瘢痕处无胎盘附着[6，7]。⑤上次分娩时间且距离此次妊娠在2年以上。⑥孕妇自身没有合并症及并发症，如糖尿病、高血压、癫痫、心脏病、以及前置胎盘、胎盘植入等。⑦宫颈条件成熟，Bishop评分＞3分，不用催产素引产，最好能自然发动宫缩。研究表明，前列腺素虽然常局部使用，但是仍有少部分系统吸收，会削弱子宫瘢痕强健性，容易发生子宫破裂[8，9]。机械性扩张宫颈虽不增加子宫破裂风险，但可能会降低阴道分娩成功率[10，11]。

由于瘢痕子宫再次妊娠产妇再经阴道分娩过程中可能潜在的子宫破裂和胎死宫内等情况，在现代医疗大环境下，医患双方的沟通就显得尤为重要[12]。低估阴道试产中的并发症，可能造成医患纠纷。过分强调试产过程中的风险，会使孕妇对阴道分娩失去信心，再次剖宫产机率升高。耐心细致的沟通，减轻瘢痕子宫孕妇面对阴道分娩时的压力，能让相当一部分瘢痕子宫孕妇有阴道试产的机会，在一定程度上也可以降低剖宫产分娩率[13]。

对于瘢痕子宫分娩者，在产程中更应当严密监护。注意胎心变化，70%以上的子宫破裂伴有胎心率异常[14]。还应注意先兆子宫破裂表现，比如病理性缩复环、血尿。控制宫缩，适当放宽剖宫产指征，做好输液、输血以及随时急诊剖宫产的准备，应当在有抢救能力的大型医院进行分娩[15]。产后注意检查胎盘、胎膜及宫腔、产道情况，注意阴道出血情况。子宫大量出血可能系宫缩乏力或者子宫破裂所致[16]。选择分娩镇痛可因适当的减轻疼痛使更多的瘢痕子宫孕妇选择阴道分娩，有效的分娩镇痛并不像想象的那样掩盖子宫破裂的症状及体征，因为子宫破裂的重要体征是胎心监测异常[17]。

综上所述，瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩是可行的，相比直接采取剖宫产，其损伤小、恢复快。但也有风险，需要严格评估和严密监护，把握好试产条件。

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[17]周圣涛，张力.瘢痕子宫妊娠阴道试产的研究进展[J].中华妇产科杂志，2015，50（4）：305-308.（收稿日期：2015-11-03）

The feasibility research on vaginal delivery of re-pregnancy in scarred uterus

WANG Qian SHA Xiaolong
No.9 Ward, the Maternal and Child Health Hospital of Xuzhou City in Jiangsu Province，Xuzhou 221009，China

[Abstract]Objective To investigate the feasibility and safety of vaginal delivery of re-pregnancy in scarred uterus. Methods A total of 80 patients of re-pregnancy with scarred uterus willing to vaginal delivery from January to September 2015 in our hospital were retrospectively analyzed as study group，another 80 patients with normal uterus were se lected randomly from inpatients during the same period as control group. Results 55 patients（68.75%）in study group and 57 patients（71.25%）in control group were successfully delivered. Rupture of uterus，death of maternal and infants were not occurred in both two groups. There was no significant difference between the two groups in achievement ratio，postpartum hemorrhage volume，neonatal asphyxia rate and puerperal infection rate（P＞0.05）. Conclusion Vaginal delivery of re-pregnancy in scarred uterus is feasible under exact evaluation and close monitor. It is superior with less trauma and quick recovery compared to cesarean delivery.

[Key words]Scarred uterus；Re-pregnancy；Vaginal delivery；Trial of labor after cesarean delivery

[中图分类号]R714.4

[文献标识码]B

[文章编号]1673-9701（2016）03-0041-03