吴琳++陈雯++李鹏程等

【摘要】 目的 观察比较甲钴胺与维生素B1联合维生素B12治疗视神经炎的临床疗效。方法 78例（99眼）视神经炎患者随机分为甲钴胺治疗组38例（47眼， 治疗组）和维生素B1联合维生素B12治疗组40例（52眼， 对照组）， 两组其他治疗方法相同， 对两组治疗1个月后临床疗效、视觉诱发电位（VEP）检查及视野检查结果进行统计分析。结果 治疗1个月后， 治疗组临床疗效优于对照组（P<0.05）；治疗组VEP检查显示P100波振幅为（7.58±3.52）μV， 高于对照组的（6.79±3.17）μV（P<0.05）， 治疗组潜伏期（91.56±13.91）ms， 低于对照组的（97.18±16.55）ms（P<0.01）；治疗组视野检查结果显示平均光敏度为（24.85±4.07）dB， 高于对照组的（22.14±3.68）dB（P<0.01）， 治疗组平均视野缺损（0.54±0.31）dB， 低于对照组的（0.63±0.27）dB（P<0.01）。结论 甲钴胺是治疗视神经炎安全有效的药物， 不良反应轻微， 临床疗效优于维生素B1联合维生素B12， 该药用法简单， 基层医院均可实施， 值得进一步推广。

【关键词】 视神经炎；药物治疗；甲钴胺

【Abstract】 Objective To observe and compare clinical effects by mecobalamine and vitamin B1 combined with vitamin B12 in the treatment of optic neuritis. Methods A total of 78 optic neuritis patients （99 eyes） were randomly divided into mecobalamine treatment group with 38 cases （47 eyes， treatment group） and vitamin B1 combined with vitamin B12 treatment group with 40 cases （52 eyes， control group）. Both groups received other treatment ways as the same. Their clinical effect after 1 month， examination result of visual evoked potential （VEP） and perimetry were taken for statistical analysis. Results After 1 month of treatment， the treatment group showed better clinical effect than the control group （P<0.05）. The treatment group had higher P100 amplitude in VEP as （7.58±3.52） μV than （6.79±3.17） μV of the control group （P<0.05）. The treatment group had lower incubation period as （91.56±13.91） ms than （97.18±16.55） ms of the control group （P<0.01）. Perimetry examination showed that the treatment group had higher average light sensitivity as （24.85±4.07） dB than （22.14±3.68） dB of the control group （P<0.01）. Average visual field defect was lower in the treatment group as （0.54±0.31） dB than （0.63±0.27） dB in the control group （P<0.01）. Conclusion As a safe and effective drug in treating optic neuritis， mecobalamine provides slight adverse reactions. Its clinical effect is better than combination of vitamin B1 and vitamin B12. This method is easy for application in primary hospital， and it is worth further promotion.

【Key words】 Optic neuritis； Drug therapy； Mecobalamine

视神经炎发病后可表现为视力急剧下降， 甚至无光感， 通常在发病1～2周时视力损害最严重， 但只要早期诊断， 早期治疗， 可缩短病程， 提高患者生活质量， 减轻患者心理负担。大剂量皮质激素冲击疗法显著提高了视神经炎患者的近期疗效， 但不能改善患者远期视力[1]， 故而神经保护剂近年来开始被广泛应用于视神经炎的治疗[2]。为进一步评估甲钴胺治疗视神经炎的临床疗效， 作者选择维生素B1联合维生素B12治疗进行随机对照研究， 其结果如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2012年12月～2015年12月入选视神经炎患者78例（99眼）， 其中男37例（45眼）， 女41例（54眼）；年龄8～72岁， 平均年龄（31.00±25.17）岁， 其中21例为双眼发病， 就诊时间为发病当日至2个月， 平均间隔（11.82±9.46）d；入院时检测视力无光感者9眼， <0.1者21眼， 0.1～0.25者33眼， 0.3～0.5者25眼， 0.6～0.9者9眼， ≥1.0者2眼；眼底检查显示：水肿出血者23眼、苍白37眼、正常39眼。将78例患者随机分为甲钴胺治疗组38例（47眼， 治疗组）和维生素B1联合维生素B12治疗组40例（52眼， 对照组）。

1. 2 病例入选标准 参照美国视神经炎研究小组（Optic Neuritis Study Group） 制定的诊断标准[3]， 本组患者视神经炎诊断需符合：①伴或不伴眼痛的急性视力下降；②神经纤维束损害相关的视野异常；③至少具备以下两项之一：相对性瞳孔传入障碍， 视觉诱发电位异常；④无压迫性、缺血性、中毒性、遗传性、代谢性和浸润性视神经病临床和实验室证据；⑤具备不会导致急性视力下降的视网膜疾病和其他眼部、神经系统疾病的临床和实验室证据。

1. 3 治疗方法 治疗组给予甲钴胺500 μg 1次/d肌内注射， 对照组给予维生素B12 （500 mg） 与 维生素B1（100 mg） 联合治疗， 各1次/d肌内注射， 连续治疗4周。两组其他治疗方法相同：给予甲基强的松龙1000 mg静脉滴注3～5 d， 逐渐减少甲基强的松龙剂量并改用地塞米松10 mg静脉滴注7 d， 随后改为口服强的松60 mg/d， 再口服50、40、30 mg各3 d， 以后每周减5 mg至停药， 有病毒感染者给予抗病毒治疗， 有细菌感染表现者给予抗生素治疗。

1. 4 检查方法

1. 4. 1 VEP检查 视觉诱发电位（visual evoked protential）检查采用Nicolet多功能电生理诊断仪（美国）， 受检者保持自然瞳孔， 安静坐式， 单眼检测， 检测时遮盖对侧眼， 分别将记录电极、参考电极及地电极置于枕骨粗隆上约1.5 cm处、前额正中发际处和耳背隆骨下方处， 以黑白棋盘方格作为视觉刺激， 全视野刺激， 对比度100%， 翻转频率为2 Hz， 分析时间250 ms， 平均叠加次数200次， 刺激范围16°×16°， 观察P100波形潜伏期和振幅， 每眼至少重复2次获得一致结果为准， 治疗组有45眼行VEP检查， 对照组有49眼行VEP检查。

1. 4. 2 视野检查 采用Humphrey-640全自动视野分析仪（美国）检查视野， 自动阈值测量， 测试波长580 nm， 中心30°， 视野82点定量测定， 能级15级， 每级2 dB， 刺激光强度0～30 dB， 记录并分析平均光敏度和缺损值的变化。操作前对患者详细讲解操作方法并进行训练， 在暗室无干扰环境下固视丢失率、假阳性率及假阴性率均<10%， 视力下降严重不能辨明视标者， 先按急性视神经炎给予抗炎、扩血管、激素等治疗， 待视力提高到能辨清视标时再行检查， 治疗组有41眼行视野检查， 对照组有46眼行视野检查。

1. 5 疗效判定标准 治疗1个月后检查患者视力并按以下方法判断临床疗效：①治愈：视力恢复至正常水平；②好转：视力提高视力表3行以上；③无效：视力提高少于3行或无变化。

1. 6 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；等级计数资料比较采用Wilcoxon秩和检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 治疗后两组疗效比较 治疗1个月后， 治疗组临床效果明显优于对照组（U=2.05， P<0.05）。见表1。

2. 2 两组治疗前后VEP检查结果比较 治疗组与对照组入院时均出现P100波振幅降低、潜伏期延长， 两组比较差异无统计学意义（P>0.05）， 治疗1个月后， 治疗组VEP检查结果优于对照组（P<0.01或P<0.05）。见表2。

2. 3 两组治疗前后视野检查结果比较 治疗组41眼出现视野异常， 对照组46眼出现视野异常， 表现为中心暗点或旁中心暗点， 入院时两组平均光敏度及平均缺损值比较差异均无统计学意义（P>0.05）， 治疗1个月后， 治疗组视野缺损恢复优于对照组（P<0.01）。见表3。

3 讨论

视神经炎发病机制至今仍然不明， 文献报道其病因复杂[4-6]， 无论是毗邻视神经的感染病灶或全身各种感染因子， 还是中枢神经系统脱髓鞘疾病或系统性自身免疫性疾病均可能促发或并发视神经炎， 视神经炎的治疗临床上主要应用糖皮质激素、能量合剂、血管扩张剂、维生素及抗生素或抗病毒药物治疗。近年来国内外报道应用大剂量甲基强的松龙冲击疗法治疗视神经炎获得良好效果， 短期大剂量冲击疗法， 能快速减轻视神经炎性反应及水肿， 改变视神经轴索流及血液循环， 增加局部血流量， 进而避免其发生不可逆的视神经病变， 大剂量应用糖皮质激素类药物冲击治疗， 不宜时间过长， 否则可能会引起骨质疏松， 严重者会导致股骨头坏死病， 值得临床注意。

甲钴胺是维生素B12的衍生物， 为活性维生素B12， 是日本卫材公司开发研制用于抗贫血的药物， 由于甲钴胺在治疗多种周围神经病变中取得良好疗效并对视神经有高度亲和力， 越来越受到眼科医生的重视。艾风荣等[7]研究显示甲钴胺可阻止青光眼性视野恶化和促进其视野改善的作用， 研究表明甲钴胺与非活性维生素B12相比更容易进入神经细胞器中， 促进受损神经恢复。实验研究表明其作用机制可能有以下4个方面[8-12]：①促进细胞内核酸、蛋白质的合成， 甲钴胺向神经细胞内细胞器的转运性良好， 在由高半胱氨酸合成为蛋氨酸过程中起辅酶作用， 尤其参与由脱氧核苷合成胸腺嘧啶过程， 促进核酸、蛋白质的合成；②促进轴索内转运和轴索的再生， 可使轴索结构蛋白的输送正常化， 抑制神经变性；③参与和促进髓鞘的主要成分——髓鞘磷脂合成， 甲钴胺能提高蛋氨酸合成酶的活性， 促进髓鞘的主要结构脂质卵磷脂合成， 从而提高髓鞘的形成， 促进Schwann 氏细胞的代谢， 帮助修复损伤的髓鞘， 其他维生素B12类药物无此作用；④参与乙酰胆碱的生物合成， 恢复突触传递和脑内乙酰胆碱含量， 甲钴胺能提高神经纤维的兴奋， 从而恢复终端电位的诱发， 并可使神经损伤后神经细胞内降低的乙酰胆碱量正常化。

维生素B1亦可促进神经细胞膜髓鞘磷脂合成， 故在甲钴胺应用于临床前， 维生素B12联合维生素B1被临床医师广泛应用于临床治疗各种周围神经损伤， 故本研究选择维生素B12联合维生素B1作为对照， 结果显示甲钴胺治疗视神经炎疗效明显优于维生素B12联合维生素B1， 表明甲钴胺治疗视神经炎有确切的疗效。

甲钴胺肌内注射的副作用主要是皮疹、恶心等症状， 本组有1例患者出现皮疹， 可耐受， 未退出研究， 血尿常规和肝功能在治疗前后无明显差异。

总之， 甲钴胺是治疗视神经炎安全有效的药物， 不良反应轻微、少见， 该药已列入《国家基本药物品种目录》和《国家基本医疗保险药品目录》， 容易被临床医生和患者接受， 该药用法简单， 基层医院均可实施， 值得进一步推广。

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[收稿日期：2016-02-16]