肖辉，袁玉起，术慧青，姜文英，周成超(山东大学公共卫生学院，济南 500；山东大学第二医院；山东省胸科医院)



超声对急性阑尾炎诊断价值的Meta分析

肖辉1,2，袁玉起2，术慧青2，姜文英3，周成超1(1山东大学公共卫生学院，济南 250012；2山东大学第二医院；3山东省胸科医院)

摘要：目的应用Meta分析方法评价超声对急性阑尾炎的诊断价值，为其临床应用提供循证依据。方法检索中国期刊全文数据库、万方数据库、中国科技期刊数据库、中国生物医学期刊数据库、Pubmed、Web of Knowledge等数据库，根据纳入及排除标准筛选文献并提取相关信息，采用诊断试验准确性质量评价工具(QUADAS)进行评价。应用Meta-Disc和Stata软件进行异质性检验、敏感性分析及发表偏倚检验，并计算合并的灵敏度、特异度、阳性似然比、阴性似然比及诊断比值比，同时绘制综合受试者工作特征曲线(SROC)。结果共纳入33篇文献，存在较高的异质性(P=0.00，I2>50%)。利用随机效应模型，超声诊断急性阑尾炎的合并灵敏度为87.7%，特异度为94.8%，漏诊率为12.3%，误诊率为5.2%，合并阳性似然比、阴性似然比、诊断比值比分别为14.258、0.136、122.07，综合受试者工作特征曲线下面积(AUC)为0.967 4，Q*值为0.915 7。结论超声对急性阑尾炎诊断有较高的灵敏度和特异度。

关键词：急性阑尾炎；超声；诊断；Meta分析

急性阑尾炎是临床常见的急腹症，仅凭患者症状、体征及实验室检查易造成漏诊或误诊，延误治疗。超声是诊断急性阑尾炎的常用方法，但目前对超声用于急性阑尾炎的诊断价值尚无一致认识。2015年6月，我们利用Meta分析方法对近年来超声诊断急性阑尾炎的相关文献进行系统评价，为超声在诊断急性阑尾炎中的应用提供循证医学证据。

1资料与方法

1.1资料来源计算机检索中文数据库包括中国期刊全文数据库、万方数据库、中国科技期刊数据库、中国生物医学期刊数据库等，英文数据库包括Pubmed、Elsevier、Web of Knowledge、Springer Link、Cochrane Library等。中文检索式为(“B超”OR“超声”OR“彩超”)AND“急性阑尾炎”，英文检索式为(“sonography” OR “ultrasonography” OR “ultrasound”)AND (“acute appendicitis”)。检索时间为自各数据库建立时间至2014年12月，检索语言为中文和英文。为了尽可能减少漏检，对所有文献的参考文献进行二次检索。由两位文献复习者独立完成文献基本信息、设计类型、研究人群、诊断参数信息等信息提取。

1.2文献纳入及排除标准纳入标准：①有超声诊断急性阑尾炎相关文献的全文；②能直接或间接获得以诊断试验四格表方法计算真阳性值(TP)、假阳性值(FP)、真阴性值(TN)、假阴性值(FP)、灵敏度、特异度、阳性预测值(PPV)及阴性预测值(NPV)等的原始数据；③有金标准(病理检查)的明确诊断结果；④前瞻性或回顾性研究。排除标准：①综述或个案报道类文献；②无法提取诊断试验四格表数据的文献；③各数据库重复检索的文献。

1.3文献质量评价利用诊断试验精确性质量评价工具(QUADAS)标准评价纳入文献的质量[1]，由2名评价员独立对文献进行14个条目评价，每个条目分为“是”、“否”、“不清楚”3个标准。以14条标准均满足为质量好(A级)，若其中1条或者多条仅部分满足则为质量中等(B级)，若其中1条或者多条完全不满足即为质量差(C级)。

1.4分析方法应用诊断试验Meta-Disc 1.4软件进行数据分析[2]，以χ2检验对纳入研究进行异质性分析，以Spearman相关检验评价是否存在阈值效应引起的异质性，以I2值评估异质性大小，I2<25%提示研究间异质性较小，I2为25%～50%提示中度异质性，I2>50%提示高度异质性。若存在异质性，则利用Meta回归和亚组分析的方法寻找产生异质性的可能来源，根据异质性大小选择随机效应模型(REM)或固定效应模型(FEM)合并灵敏度、特异度、阳性似然比、阴性似然比、诊断比值比及各自的95%可信区间(95%CI)，同时绘制综合受试者工作特征曲线(SROC)，估算曲线下面积(AUC)。采用随机效应模型DerSimonian-Laird法进行Meta合并分析，计算超声诊断急性阑尾炎的灵敏度、特异度、漏诊率(1-灵敏度)、误诊率(1-特异度)。对样本含量、研究人群、设计类型和文献质量等4个协变量进行亚组分析。将样本含量、研究人群、设计类型和文献质量等协变量纳入Meta回归分析，利用限制性最大似然估计法(REML)计算协变量的相对诊断比数比(RDOR)。应用StataSE11.0对纳入研究进行发表偏倚诊断和敏感性分析。以上检验水准均为α=0.1。

2结果

2.1纳入研究的特征和质量评价共纳入研究33篇[3～35]、7 610例研究对象。研究类型为前瞻性研究20篇、回顾性研究13篇。研究人群中男女性别比为1∶1.3。17篇以全人群为研究对象，6篇以成人为研究对象，10篇以儿童为研究对象。超声检查时探头频率多数采用3.5～7.5 Hz。根据QUADAS标准，文献质量为A级18篇[4,6,10～12,14,15,20,21,23～26,28,30～32,35]、B级8篇[3,13,18,19,22,27,29,34]、C级7篇[5,7～9,16,17,33]。

2.2分析结果

2.2.1异质性检验及合并分析结果诊断阈值分析，灵敏度对数和(1-特异度)对数的Spearman相关系数为0.238，PV为0.183，纳入研究在SROC曲线图上不呈“肩臂状”分布。计算合并灵敏度和特异度，异质性检验P均<0.1，I2均>50%。Meta合并分析示超声诊断急性阑尾炎的灵敏度为87.7%(95%CI为0.864～0.888)，特异度为94.8%(95%CI为0.941～0.954)，阳性似然比14.258(95%CI为11.291～18.005)，阴性似然比为(95%CI为0.116～0.161)，诊断比值比为(95%CI为89.414～166.660)，漏诊率为12.3%，误诊率为5.2%。

2.2.2拟合SROC曲线建立纳入研究的SROC曲线(横坐标为1-特异度，纵坐标为灵敏度)，并计算AUC为0.967 4[SE(AUC)=0.007 7]，Q*值为0.915 7[SE(Q)=0.012 1]。

2.2.3Meta回归分析样本含量、研究人群、设计类型和文献质量的诊断比值比分别为1.39(95%CI为0.88～2.19)、1.14(95%CI为0.76～1.72)、0.87(95%CI为0.44～1.74) 及0.99(95%CI为0.63～1.54)，P分别为0.15、0.51、0.69及0.95，差异均无统计学意义，尚不能认为纳入研究的样本含量、研究人群、设计类型和文献质量对超声诊断急性阑尾炎准确性有影响，提示还有其他异质性的来源。

2.2.4亚组分析样本含量100以下[I2=0(P=0.514)]、研究人群为儿童[I2=0(P=0.536)]、文献质量为A级和B级[I2分别为29.6(P=0.203)、33.1(P=0.164)]的异质性较低，其他分组异质性均较高，见表1。

表1　纳入研究亚组分析结果

2.2.5敏感性和影响性分析将纳入研究一一排除后，对剩余研究进行Meta合并分析，灵敏度和特异度的变化均较小(<5%)[36]，纳入研究的稳定性较好。影响性分析未发现有对合并结果有较大影响的研究。

2.3发表偏倚应用Stata软件进行Deeks检验，统计量t=-0.51，P=0.62，差异无统计学意义，尚不能认为所纳入的33篇文献存在发表偏倚。

3讨论

急性阑尾炎发病急骤，需要尽早确诊和手术治疗，单纯依靠患者病史、症状体征及实验室检查常常会造成漏诊或误诊，以致延误最佳治疗时机。由于超声检查具有简单无创、可分型定位、能鉴别诊断及经济实惠等优点，在急性阑尾炎诊断方面被临床认可并广泛应用。目前，国内外对超声用于急性阑尾炎诊断的研究很多，但单个研究会受到样本量、各种偏倚等因素的影响，造成诊断价值的差异。为提高超声诊断试验质量和统计效能，本研究采用循证医学的分析方法，系统评价超声用于急性阑尾炎诊断的有关研究，为其临床应用提供循证医学依据。

本研究纳入33篇文献，Meta合并分析示合并灵敏度及特异度分别为87.7%、94.8%，漏诊率为12.3%，误诊率为5.2%，合并诊断比值比、合并阴性似然比和阳性似然比分别为122.07、14.258和0.136，提示超声诊断急性阑尾炎具有较高的灵敏度、特异度，超声确诊和排除急性阑尾炎的价值均较高，同时也能更好地区分非急性阑尾炎患者；对纳入研究拟合的SROC曲线下面积为0.967 4，Q*值为0.915 7，即灵敏度和特异度相等时最大可达到91.57%，提示超声对急性阑尾炎有很高的诊断价值；经敏感性分析，本研究的稳定性较好，经Deeks检验提示无发表偏倚，说明本研究结论较可靠。

对于纳入研究的异质性检验P均<0.1，I2均>50%，提示纳入的33篇研究存在由非阈值效应引起的较高的异质性，同时阈值效应分析灵敏度对数和(1-特异度)对数的Spearman相关系数为0.238，尚不能认为异质性来源于阈值效应，并且研究精确估计量在SROC曲线图上不呈“肩臂状”分布，这些均说明纳入的研究存在由非阈值效应引起的异质性。亚组分析显示样本含量、文献质量、研究设计类型及研究人群四个协变量对超声诊断准确性影响较小，提示可能存在其他质性来源[37]。另外，患者体征、超声仪器、超声检查方式、超声检查者水平以及医疗水平都可能是纳入研究异质性的来源，还需要进一步探讨。

综上所述，超声对急性阑尾炎诊断有较高的灵敏度和特异度，对急性阑尾炎具有较高的诊断价值，值得临床推广应用。

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(收稿日期：2015-12-07)

中图分类号：R445.1；R656.8

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)14-0074-04

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.14.028

通信作者：周成超(E-mail: zhouchengchao@edn.com)