辛丽丽+姜淼+张赓+龚婕宁

[摘要]计算机检索 Pubmed，EMbase，Web of Science，Cochrane Library，CNKI，CBM，万方数据库，VIP，检索时限均从建库至2016年5月，同时补充互联网及手检相关杂志的文献，纳入有关丹红注射液治疗特发性肺纤维化的随机对照试验（RCT）和半随机对照试验（quasi-RCT），并追溯纳入文献的参考文献。由2名研究者按纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料并评价质量后，使用RevMan 5.3进行Meta分析，系统评价丹红注射液治疗特发性肺纤维化的疗效和安全性。共纳入12个RCT，包括844例患者，试验组423例，对照组421例。Meta分析结果显示：与对照组比较，丹红注射液组对临床有效率[RR=1.36，95%CI（1.25，1.49），P<0.000 01]， DLCO提高值[MD=4.25，95%CI（3.32，5.18），P<0.000 01]， PaO2提高值[MD=14.51，95%CI（12.35，16.68），P<0.000 01]的改善作用更显著，差异具有统计学意义。描述性分析结果显示丹红注射液能显著降低血清TGF-β1含量。试验组不良反应症状较轻、发生率低，提示丹红注射液治疗特发性肺纤维化的近期安全性较高，耐受性良好。现有证据表明，短期内（<12周）使用丹红注射液可改善特发性肺纤维化患者的临床情况、提高DLCO及PaO2、降低血清TGF-β1含量，且不良反应少，安全性较高。但由于纳入研究的局限性，急需高质量RCT更深入更全面地探究丹红注射液对特发性肺纤维化的短期及长期有效性及安全性。

[关键词]丹红注射液； 特发性肺纤维化； 系统评价； Meta分析； 随机对照试验

[Abstract]To systematically review the efficacy and safety of Danhong injection for patients with idiopathic pulmonary fibrosis（IPF）， two researchers electronically searched PubMed， EMbase， Web of Science， Cochrane Library， CNKI， CBM， WanFang Data and VIP databases from the date of establishment to May 2016 for all randomized controlled trials（RCTs） and quasi-RCTs on the use of Danhong injection in patients with IPF. Manual search in relevant journals and search of relevant literature on other websites were also performed. The data extraction and quality assessment of included RCTs and quasi-RCT were conducted by two reviewers independently. Then， Meta-analysis was conducted by using RevMan 5.3 software. A total of 12 RCTs involving 844 patients were included， 423 cases in experiment group and 421 cases in control group. The results of meta-analysis indicated that the Danhong injection group was superior than the control group in clinical effectiveness（RR=1.36， 95%CI 1.25 to 1.49， P<0.000 01）， increased DLCO value（MD=4.25， 95%CI 3.32 to 5.18， P<0.000 01）， and increased PaO2 value（MD=14.51， 95%CI 12.35 to 16.68， P<0.000 01）. The analysis results showed that Danhong injection could significantly reduce the level of TGF-β1 in serum. There were no serious or frequently happened adverse effects in the Danhong injection group， indicating high safety and good tolerance of Danhong injection in treatment of IPF. The current evidences suggested that Danhong injection in short term use（<12 weeks） could increase clinical effectiveness， improve DLCO and PaO2， and decrease the level of TGF-β1 in serum of IPF patients， with less adverse effects. However， these results should be carefully interpreted due to the low methodology quality and small sample size of trials， and this conclusion had to be further verified by high quality， large scale and double blinded RCTs.

[Key words]Danhong injection； idiopathic pulmonary fibrosis； systematic review； Meta-analysis； randomized controlled trial

doi：10.4268/cjcmm20162024

特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是机体对各种原因引起的肺泡损害的一种应答反应，病理过程包括上皮细胞的内部损伤、炎性渗出、肌成纤维细胞形成、成纤维细胞聚集、纤维化瘢痕形成等一系列过程，导致肺部组织结构发生不可逆性的病理变化，肺部无法进行正常血气交换，最终导致患者呼吸衰竭而死亡，是多种肺部疾病的共同结局。由于对IPF发病机制的理解仍处于多种有研究观察结果的“拼图”时代，其形成过程的复杂性决定了单一特异性靶向药物疗效的不确切性。

中医古文献无“肺纤维化”病名记载，根据临床表现的相似性，本病多属于“肺痿”、“肺痹”、“喘证”、“咳嗽”、“肺胀”等范畴。中医学认为肺纤维化病变的实质是“血络瘀滞”，多由温病肺热证及慢性肺系疾病反复感染后发展而来。丹红注射液是丹参和红花提取纯化制成的复方制剂，丹参、红花均有活血化瘀之用，在此作用的基础上，在中医理论的指导下，广泛应用于临床心脑血管、内分泌、呼吸、消化等各种疾病的治疗。本研究从循证医学的角度出发，全面搜集丹红注射液治疗IPF的临床研究并对其有效性和安全性进行系统评价，以期为丹红注射液在IPF治疗中的应用提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

研究类型：丹红注射液治疗IPF的临床随机对照试验（RCT）或半随机对照试验（quasi-RCT），无论是否采用盲法，每组人数>20。

研究对象：符合2011年美国胸科学会/欧洲呼吸学会（ATS/ERS）关于IPF的诊断标准或我国2002年中华医学会呼吸病学分会《特发性肺（间质）纤维化诊断和治疗指南（草案）》^[1]关于IPF的诊断标准。试验组和对照组的基线情况差异无统计学意义，年龄>18岁，病程不限。

试验组：丹红注射液+常规治疗；对照组：常规治疗。常规治疗是指氧疗、肺功能训练、抗生素或激素治疗，丹红注射液用药方式为静脉滴注，剂量、疗程不限。

结局指标：主要指标为临床有效率^[1]；次要指标为DLCO（mL·min^-1·mmHg^-1），PaO2（mmHg），血清TGF-β1含量（pg·L^-1）；不良反应发生情况。

1.2 排除标准

重复报道；非临床随机或非半随机对照试验（动物实验研究、理论探讨、综述及经验总结、个案报道、分析类文章等）；无本研究所拟定的结局指标；文献质量太差（报道信息太少或出现明显错误以致无法利用；文献试验设计不严谨：病例诊断标准不准确、未准确提供病例数及治疗前基线情况、未设对照组、统计方法不恰当等）；试验组联合用药。

1.3 检索策略

计算机检索Pubmed，EMbase，Web of Science，Cochrane Library，中国期刊全文号数据库（CNKI），中国生物医学文献数据库（CBM），万方数据库，中文科技期刊全文数据库（VIP），同时补充互联网查找相关的文献，追查已纳入文献的参考文献，手工检索其他相关文献，以获取以上检索未发现的相关信息。所有检索策略经多次检索后确定。检索时间均为从该数据库最早收录时间到2016年5月。文献语种限中、英文。

英文检索式“Danhong”，“Chinese herb medicine”，“Chinese traditional medicine herb”， “idiopathic pulmonary fibrosis”，“IPF”，“interstitial lung disease”。

中文检索式“丹红”，“肺纤维化”，“肺间质病”， “肺间质纤维化”，“肺纤维变性”。

以PubMed及CNKI为例，PubMed检索策略见下。

①idiopathic pulmonary fibrosis，IPF， interstitial lung disease；②Danhong， Chinese herb medicine， Chinese traditional medicine herb；③clinic observation；④以上3种。

CNKI检索策略如下。

①肺纤维化，IPF，肺间质病，肺间质纤维化，肺纤维变性；②丹红；③临床研究；④以上3种。

1.4 文献筛选、资料提取与质量评价

文献筛选：由2位研究者按纳入与排除标准独立筛选文献，并交叉核对。首先阅读文题，如符合纳入标准，则进一步阅读摘要与全文，如符合纳入标准则纳入。如遇分歧，则咨询第3位研究者协助判断。

资料提取：由2位研究者独立参考Cochrane协作网推荐的方法编制资料提取表提取资料，交叉核对，有分歧时讨论解决。提取内容主要包括：纳入研究的第一作者、发表时间、每个研究例数及男女比例、平均年龄及年龄区间、病程、研究设计类型、干预措施、对照措施、疗程、结局指标及质量评价的关键要素等。研究内容缺乏或描述不清楚的文献，尽量与原文作者联系予以补充。

质量评价：由2位研究者按照Cochrane协作网对RCT的偏倚风险评估工具独立进行，有分歧时讨论解决。

1.5 统计学处理与分析

采用Cochrane协作网RevMan 5.3做Meta分析。计数资料采用相对危险度（RR）或比值比（OR）及其95%可信区间（95%CI），计量资料采用均数差（MD）及其95%CI表示。P≤0.05为差异有统计学意义。分析的结果采用森林图表示。安全性研究采用描述性分析。

异质性检验：对纳入的研究首先采用χ²检验进行异质性检验，若纳入的各研究具有同质性（不存在异质性或异质性较小）（P>0.1，I²<50%），使用固定效应模型计算合并统计量。若纳入的各研究异质性较明显（P<0.1，I²>50%），首先分析异质性产生的原因，若无明显临床异质性或方法学异质性，则使用随机效应模型计算合并统计量；若有临床异质性可根据其来源做亚组分析或敏感性分析或考虑协变量的影响进行Meta回归分析；若异质性过大，无法合并，放弃Meta分析，选择描述性方法进行分析。

敏感性分析：一是改变合并效应量模型，二是去除权重最大的研究，三是逐一排除纳入研究，进行重新分析，观察效应量和P变化。

发变偏倚分析：当纳入研究数量足够多时，潜在的发表偏倚采用“倒漏斗”图分析，OR或RR对数（lgOR或lgRR）为横坐标，OR或RR对数值标准误的倒数为纵坐标绘制，观察估计值的散点分布，即试验样本大小与效应的回归图示分析。

2 结果

2.1 文献检索

初检出相关文献179篇，经逐层筛选后，最终纳入12个随机或半随机对照试验^[2-13]，文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入研究的基本特征和方法学质量评价

纳入研究共844例患者，其中丹红注射液组423例，对照组421例，最小样本量为48，最大样本量为101。所有研究都提出随机分配，5例未给出随机方法，3例^[8-9，11]为半随机对照试验，4例^[3-4，6-7]为随机对照试验。纳入研究均未描述分配隐藏、盲法、选择性报告、其他偏倚来源。结果表明，纳入此Meta分析研究的质量普遍相对较低。基本特征见表1，方法学质量评价结果见表2。

2.3 Meta分析

2.3.1 临床有效率 纳入研究中，9例^{[2-6，8-10，12]}以临床有效率为结果。异质性检验显示各研究间无统计学异质性（P=0.99，I²=0%），故选用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，丹红组临床有效率高于对照组，其差异有统计学意义[RR=1.36，95%CI（1.25，1.49），P<0.000 01]。9例研究Meta分析的95%CI横线落在无效竖线右侧，故可认为丹红注射液在提高IPF临床有效率方面有效，见图2。

2.3.2 DLCO提高值 纳入研究中，11例^[3-13]以DLCO为结果。异质性检验显示各研究间有统计学异质性（I²=70%，P=0.000 2）。考虑以上11个研究的异质性并非主要来源于临床异质性及方法学异质性，故选用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，治疗后丹红组IPF患者DLCO提高值高于对照组，其差异有统计学意义[MD=4.25，95%CI（3.32，5.18），P<0.000 01]。11例研究Meta的95%CI横线均落在无效竖线右侧，故可认为丹红注射液在治疗IPF提高DLCO方面有效，见图3。

2.3.3 动脉血气分析PaO2提高值 纳入研究中，11例^[3-13]以PaO₂为结果。异质性检验显示各研究间有统计学异质性且异质性较大[MD=14.51，95%CI（12.35，16.68），P<0.000 01，I²=94%]。分析异质性来源得出，以上11个研究的异质性并非主要来源于临床异质性及方法学异质性，故采用随机效应模型进行合并。Meta分析结果显示，丹红注射液的使用能显著增加PaO2，效果优于对照组，其差异具有统计学意义（P<0.000 01），见图4。

2.3.4 血清TGF-β1降低值 纳入研究中，6例^[3-4，6-9]以血清TGF-β1为结果。异质性检验显示各研究间有统计学异质性（I²=88%，P<0.000 01），由于对该指标的纳入研究基线差别明显，临床异质性显著，所以放弃Meta定量分析，只进行描述性分析。各研究2组患者治疗前血清TGF-β1水平比较无明显差异，治疗后较治疗前均有明显改善（P<0.05），但治疗组较对照组改善明显（P<0.01），具有统计学意义。

2.3.5 不良反应 纳入研究中，有6例^{[5-6，8-9，11，13]}研究交代不良反应的情况。4例^{[5，8-9，11]}表示未出现不良反应，1例^[13]研究过程中，2组各有3例自觉胃脘不适，经调整红霉素片餐后服药后消失（多考虑红霉素胃肠刺激），未发现其他明显不良反应。安全性方面，检测结果未见明显异常。1例^[6]统计了相关不良反应的发生率，观察组、对照组的不良反应发生率分别为4.8%，19.0%，差异具有统计学意义（P<0.05），且观察组只出现了口腔炎这一不良反应，病情较轻。

2.3.6 敏感性分析 采用3种方法进行敏感性分析：一是改变合并效应量统计分析模型，结果显示临床有效率和DLCO提高值、PaO2提高值的分析结果未发生统计学意义的改变，即改变效应模型后，效应量均未发生改变，结果仍具有统计学意义（P<0.000 01）。二是采用去除权重最大的研究方法进行敏感性分析，结果显示，临床有效率Meta分析的效应量（分别为P=0.99，I²=0%和P=0.98，I²=0%）、DLCO提高值（分别为P=0.000 2，I²=70%和P=0.000 2，I²=72%）和PaO2提高值（分别为P<0.000 01，I²=94%和P<0.000 01，I²=88%）前后未发生较大改变，并且仍具有统计学意义（P<0.000 01）。三是逐一排除纳入研究，观察效应量和P变化，结果显示排除任何一篇研究文献，临床有效率和PaO2提高值P均小于0.000 01，而效应量未发生显著变化。而对DLCO提高值的敏感性分析发现，去除1例^[11]研究，效应量发生较大改变，分别为P=0.000 2，I²=70%和P=0.13，I²=34%。3种方法共同提示临床有效率和PaO2提高值的效应量敏感性低，具有良好的稳定性、可靠性，分析结果稳健可信。而DLCO提高值的效应量发生较大改变，提示其Meta分析结果稳定性较低。

2.3.7 发表偏倚分析 对以临床有效率为结局的9例研究进行倒漏斗图分析，结果显示倒漏斗图对称性一般，见图5，提示可能存在发表偏倚，分析其原因可能为纳入研究试验方法学质量低下及样本量小导致文献质量较低；阴性结果的试验可能未发表；试验组及对照组干预措施的应用和疗程不完全相同。

3 讨论

3.1 有效性及安全性分析

Meta分析结果显示，丹红注射液应用于治疗IPF时，在提高临床有效率、改善PaO2、降低血清TGF-β1水平等都优于单纯的西医对照治疗，且差异具有统计学意义，但对DLCO的提高作用需谨慎看待。由于纳入研究存在治疗用药时间短，无相关终点指标的报道，也未进行治疗后的随访，因此无法判断试验组和对照组在降低患者死亡率、改善生活质量等终点事件方面是否存在差异。

6例纳入研究报道了不良反应的情况，其中2例出现不良反应，但症状较轻、发生率低，且多考虑原因为西药的副作用，提示丹红注射液治疗IPF的近期安全性较高，耐受性良好。但鉴于纳入的临床报道均是短期研究（<12周），其长期安全性尚不明确，需要更多高质量临床研究观察。

3.2 纳入研究局限性分析

根据拟定的纳入/排除标准，纳入该Meta分析的12例研究均对基线资料、试验组及对照组、结局指标进行了详细描述，但仍存在以下局限性：首先，12例研究中都报道采用了随机分配法，但有5例研究未明确给出随机方法。所有研究均未说明采用盲法、分配隐藏、失访/退出的处理、选择性报告及其他偏倚来源等，提示纳入文献存在偏倚的可能性较大，证据强度偏低；其次，纳入的原始研究样本量较小、多为单中心研究，且存在一定的临床异质性，比如病程、疗程时间长短不一，对照组用药存在差异，均对评价结果产生一定影响，从而影响结果及其论证强度；另外，所有研究均为国内研究，缺乏国外研究，存在较大的语种偏倚，可能影响Meta分析的结论及外推性。除此之外，由于手工检索的限制及未对灰色文献进行检索，加大了发表偏倚的风险。通过以上几个方面的分析，该Meta分析的结论需谨慎看待。

综上分析，对目前的临床证据系统评价的结论显示，丹红注射液治疗IPF具有较好的临床疗效，且药物安全性高。但鉴于现有研究存在方法学上的缺陷及可能受到各种偏倚的影响，降低了结论的可靠性。在今后的研究中，需设计合理、多中心、大样本的随机对照试验来进一步验证其疗效，还要更全面的选择用力肺活量、中医证候积分、6 min步行试验等IPF临床治疗的重要指标，尽量对病死率、生活质量改善等终点指标进行长期随访，以得出更为可靠的结论指导临床实践。

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[责任编辑 曹阳阳]