林姝婷+赖冬+龙敏

【摘要】 目的：系统评价患者血小板与冷沉淀联合输注在大出血临床治疗中的效果。方法：计算机检索中国生物医学文献数据库（CBM）、中国期刊全文数据库（CNKI）和万方数据库（Wanfang Date）。采用RevMan 5.3软件对15篇随机对照试验（RCTs）的1316例患者进行Meta分析。结果：与单用血小板相比，血小板与冷沉淀联合输注组的PT、APTT和平均止血时间均显著短（P<0.01），24 h内悬浮红细胞使用量显著少（P<0.01）；止血有效率显著高（P<0.01），输血后的PLT无显著变化（P>0.05）；与单用冷沉淀相比，血小板与冷沉淀联合输注组的PT、APTT和平均止血时间均显著短（P<0.01），24 h内悬浮红细胞使用量显著少（P<0.01），输血后的PLT和止血有效率显著高（P<0.01）。结论：血小板与冷沉淀联合输注有效纠正了大出血患者的凝血功能障碍，止血效果更为显著，为挽救患者的生命赢得了宝贵的时间。

【关键词】 血小板； 冷沉淀； 联合输注； 大出血； Meta分析

中图分类号 R457.1 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2016）26-0001-04

【Abstract】 Objective：To systematically evaluate therapeutic effects of co-infusion of platelets and cryoprecipitation in the treatment of patients with massive blood loss.Method：The domestic lectures were retrieved from databases including CBM，CNKI，Wanfang Database.The meta-analyses were performed with RevMan 5.3 software for 15 randomized controlled trials（RCTs） of 1316 patients.Result：Compared with platelet group，PT，APTT and the average hemostasis time of co-infusion were all significantly shorten（P<0.01），the consumption of suspended red blood cells in 24 h was decreased significantly（P<0.01），and hemostatic efficiency was improved significantly（P<0.01），and post transfusion PLT had no significant changes（P>0.05）.Compared with cryoprecipitation group，PT，APTT and the average hemostasis time of co-infusion were all significantly shorten（P<0.01），the consumption of suspended red blood cells in 24 h was decreased significantly（P<0.01），and hemostatic efficiency and post transfusion PLT were improved significantly（P<0.01）.Conclusion：Co-infusion overcome the coagulation disorders in patients with massive blood loss，and it is the best method of hemostatic effect.It will win enough time for saving the patients precious life.

【Key words】 Platelets； Cryoprecipitation； Co-infusion； Massive blood loss； Meta-analysis

大出血是由内脏损伤、动脉破裂等引发的大量出血现象。患者在大出血过程中由于血小板和凝血因子的大量流失，极易引发凝血障碍等相关并发症，严重者可导致失血性休克甚至威胁生命安全[1]。目前，对单采血小板的需求基本处于供不应求的状态，同时大量输注库存血还会引起患者出现凝血功能异常等现象[2]。已有报道表明，大出血患者在红细胞制品输入时联合输注单采血小板和冷沉淀，可以及时补充血液中的凝血因子和血小板，改善各项凝血指标，有利于抢救的进行。因此，本文采用循证医学的原理及方法，系统评价了血小板与冷沉淀联合输注治疗急性大出血的随机对照试验（RCT），为临床大出血患者抢救方案的制定提供可靠依据。

1 材料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究方法 随机对照试验（RCT），无论是否采用盲法。

1.1.2 研究对象范围 由于创伤、消化道大出血、产后大出血及宫外孕破裂等导致大出血的患者，所有患者的输血量均超过3000 ml。

1.1.3 干预措施 联合组采用血小板与冷沉淀联合输注；对照组采用血小板或冷沉淀单独输注。

1.1.4 结局指标 输血效果评价指标，包括：（1）PT（凝血原酶时间）；（2）APTT（活化部分凝血活酶时间）；（3）FIB（纤维蛋白原定量）；（4）PLT（血小板计数）；（5）平均止血时间；（6）24 h内悬浮红细胞使用量；（7）止血有效率。

1.2 剔除标准

（1）仅有摘要而未索取到全文；（2）重复发表；（3）数据不完整且索取无果；（4）重要资料缺乏而无法索取全文；（5）样本量<10例。

1.3 检索方法

1.3.1 数据库选择 计算机检索中国学术期刊全文数据库（CNKI）、和万方数据库（Wanfang Date）和中国生物医学文献数据库（CBM），检索文献起止时间为1997年1月-2015年12月。

1.3.2 检索词选择 血小板、冷沉淀、联合输注、大出血、Meta分析。

1.3.3 检索步骤 文献检索步骤包括：（1）在数据库中设置关键词进行检索，若文献摘要符合纳入标准，则阅读全文进行筛选；（2）手工检索纳入文献后附的参考文献；（3）无法获取全文则与作者联系，索取不成功则剔除。

1.4 数据收集

收集内容包括：作者、发表年份、研究方法、治疗组与对照组病例数、治疗措施、患者输血后PT、APTT、FIB、PLT；平均止血时间、24 h内悬浮红细胞使用量、止血有效率。

1.5 文献质量评价

文献质量评价标准：对最终纳入文献的基线情况、随机方法、盲法、分配隐藏等进行评价。2位评价者交叉核对纳入试验的质量评价结果，对有分歧且不能确认的则由第3位评价者或通过讨论协助解决。

1.6 统计学处理

采用RevMan 5.3软件对相关数据进行Meta分析，效应指标为OR和95%CI。若I2>50%则异质性显著，采用随机效应模型进行分析；若异质性不显著，则采用固定效应模型进行数据分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

文献初检筛出40篇RCT，再经阅读文献标题、摘要进行初步筛选，后进一步阅读全文进行二次筛选。最后，有15个RCT符合纳入标准。纳入的基本特征见表1。

2.2 输血效果评价指标

2.2.1 患者输血后PT 血小板+冷沉淀组vs血小板组：11篇文献进行了比较，结果见表2。各文献研究之间不存在统计学异质性（I2=29%，P=0.17），因此采用固定效应模型进行数据分析。结果显示，联合输注较血小板单独输注可以显著缩短患者输血后PT[SMD=-1.10，95%CI（-1.26，-0.94），P<0.01]。

血小板+冷沉淀组vs冷沉淀组：9篇文献进行了比较，结果见表3。异质性检验显示：研究间差异有统计学意义（I2=49%，P=0.05），且异质性原因不清楚，故采用随机效应模型进行合并。结果表明，联合输注较冷沉淀单独输注可以显著缩短患者输血后PT[SMD=-0.95，95%CI（-1.20，-0.70），P<0.01]。

2.2.2 患者输血后APTT 血小板+冷沉淀组vs血小板组：11篇文献进行了比较，结果见表2。异质性分析显示：各研究间差异无统计学意义（I2=0，P=0.72），故采用固定效应模型进行合并。结果显示，联合输注较血小板单独输能显著缩短患者输血后APTT[SMD=-0.67，95%CI（-0.82，-0.51），P<0.01]。

血小板+冷沉淀组vs冷沉淀组：9篇文献进行了比较，结果见表3。异质性检验表明：各文献报道间差异无统计学意义（I2=0，P=0.62），因此采用固定效应模型合并。结果显示，联合输注较冷沉淀单独输注可以显著缩短患者输血后APTT[SMD=-0.74，95%CI（-0.91，-0.58），P<0.01]。

2.2.3 患者输血后FIB 血小板+冷沉淀组vs血小板组：10篇文献进行了比较，结果见表2。各文献研究之间不存在统计学异质性（I2=0，P=0.64），因此采用固定效应模型进行合并分析。数据表明，联合输注较血小板单独输注能显著提高患者输血后FIB[MD=0.61，95%CI（0.54，0.68），P<0.01]。

血小板+冷沉淀组vs冷沉淀组：8篇文献进行了比较，结果见表3。各文献报道之间不存在统计学异质性（I2=0，P=0.68），故采用固定效应模型进行统计。结果显示，联合输注较冷沉淀单独输注能显著提高患者输血后FIB[MD=0.13，95%CI（0.04，0.23），P<0.01]。

2.2.4 患者输血后PLT 血小板+冷沉淀组vs血小板组：6篇文献进行了比较，结果见表2。异质性检验结果显示：各文献研究间差异无统计学意义（I2=0，P=0.67），因此采用固定效应模型进行分析。结果显示，联合输注较血小板单独输注在升高患者输血后PLT方面的疗效没有显著差异[MD=-0.19，95%CI（-3.96，3.59），P=0.92]。

血小板+冷沉淀组vs冷沉淀组：7篇文献进行了比较，结果见表3。异质性分析显示：各文献报道间差异无统计学意义（I2=0，P=0.74），故采用固定效应模型进行统计。结果显示，联合输注较冷沉淀单独输注能显著提高患者输血后PLT[SMD=-0.74，95%CI（-0.91，-0.58），P<0.01]。

2.2.5 患者输血后平均止血时间 血小板+冷沉淀组vs血小板组：7篇文献进行了比较，结果见表2。各文献研究间不存在统计学异质性（I2=0，P=0.76），因此采用固定效应模型进行合并分析。结果显示，联合输注较血小板单独输注可显著缩短患者输血后平均止血时间[MD=-3.10，95%CI（-3.50，-2.70），P<0.01]。

血小板+冷沉淀组vs冷沉淀组：6篇文献进行了比较，结果见表3。各文献报道间不存在统计学异质性（I2=0，P=0.81），故采用固定效应模型进行数据统计。数据表明，联合输注较冷沉淀单独输注能显著缩短患者输血后平均止血时间[MD=-3.86，95%CI（-4.35，-3.37），P<0.01]。

2.2.6 患者24 h内悬浮红细胞使用量 血小板+冷沉淀组vs血小板组：6篇文献进行了比较，结果见表2。异质性检验结果表明研究间差异无统计学意义（I2=19%，P=0.29），因此采用固定效应模型进行分析。结果显示，联合输注较血小板单独输注可以显著减少患者24 h内悬浮红细胞使用量 [SMD=-6.89，95%CI（-7.41，-6.38），P<0.01]。

血小板+冷沉淀组vs冷沉淀组：6篇文献进行了比较，结果见表3。异质性分析表明：各文献间差异无统计学意义（I2=0，P=0.85），因此采取固定效应模型进行统计。数据显示，联合输注较冷沉淀单独输注可以显著减少患者24 h内悬浮红细胞使用量[SMD=-0.74，95%CI（-0.91，-0.58），P<0.01]。

2.3 患者输血后止血有效率

血小板+冷沉淀组vs血小板组：10篇文献进行了比较，结果见表4。各文献报道间不存在统计学异质性（I2=0，P=0.99），故采用固定效应模型进行数据统计。结果显示，联合输注较血小板单独输注可以显著提高患者输血后止血有效率[OR=8.69，95%CI（5.55，13.62），P<0.01]。

血小板+冷沉淀组vs冷沉淀组：7篇文献进行了比较，结果见表4。各研究之间没有统计学异质性（I2=0，P=0.97），故采用固定效应模型进行分析。数据表明，联合输注较冷沉淀单独输注可以显著提高患者输血后止血有效率[OR=14.19，95%CI（8.45，23.83），P<0.01]。

3 讨论

目前，临床急性大失血大多发生在急诊患者中，因此需要立即进行大量输血治疗，以及时补充临床患者的血容量。而且急性大失血起病急，发展迅速，可引起患者在短时间内出现血液红细胞和血容量的急速降低，严重危及到患者的生命安全[18]。因此，在临床上急性大失血患者需要得到及时、有效的输血救治，以避免失血性休克的发生。单采血小板富含血小板，纤维蛋白原、V因子及Ⅷ因子等其他有效止血成分含量甚少；而冷沉淀中纤维蛋白原以及Ⅷ因子等多种凝血因子的含量最为丰富，除了在内源性共同凝血途径中扮演重要角色外，还能显著增强血小板的黏附和聚集。因此，采用血小板与冷沉淀联合输注不仅能及时补充血小板，还可通过凝血因子的桥梁作用发挥协同效应，取得更加显著的止血效果，为抢救患者生命赢得更多宝贵的时间。该系统评价的结果表明，与对照组（血小板或冷沉淀单独输注）相比，联合组（血小板与冷沉淀联合输注）输血后PT、APTT、FIB、平均止血时间、24 h内悬浮红细胞使用量、止血有效率等各项指标均显著改善。Tsujino等[19]报道冷沉淀和血小板的联合应用可在短时间内改善血小板数量和质量，使FIB及凝血因子含量迅速上升，与各纳入文献报道一致。联合输注与单用冷沉淀输注相比，输血后的PLT明显提高；但与单用血小板相比，联合输注后PLT无明显变化。由此可见冷沉淀不会影响到输血后血小板数量的上升。

综上所述，血小板与冷沉淀联合输注克服了大出血患者的凝血障碍，止血效果更为显著。尤其是在目前全国普遍性地进口凝血因子复合物和纤维蛋白原紧缺情况下，采用冷沉淀和血小板联合输注替代昂贵的进口凝血制品，经济实用，疗效显著，值得推广。

本系统评价带来的启示：（1）本系统评价纳入了15篇文献，这些报道质量不一、样本量较小，且不是多中心研究，故系统评价的误差和偏倚较大。因此在今后的研究中应增加多中心、大样本的高质量试验，为血小板与冷沉淀联合输注在大出血临床治疗提供可靠依据。（2）本系统评价只考察了国内的相关报道，未将国外的研究纳入分析，因此存在一定的局限性。

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