·病例报告·

降主动脉夹层误诊为急性胰腺炎1例

顾若曦，杜占奎，王效增，王雅，史亚娜

沈阳军区总医院 心血管内科,辽宁 沈阳110016

关键词：主动脉夹层；急性胰腺炎；主动脉腔内隔绝术；误诊

Key words:Aortic dissection；Acute pancreatitis；Endovascular aortic repair；Misdiagnosis

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.02.15

主动脉夹层(aortic dissection，AD)起病急骤，病情凶险，未经治疗的人群病死率极高，发病最初24 h内每小时病死率高达21%，1周内病死率高达60%～70%[1]。由于主动脉连接全身各部分主要器官，因此，一旦发生主动脉夹层，就会对其周边器官造成严重损伤。因夹层撕裂累及的部位不同，会出现不同的临床症状，因此，极易造成误诊、漏诊。沈阳军区总医院于2014年11月6日收治 1 例降主动脉夹层累及肾动脉髂总动脉误诊为急性胰腺炎的患者。现报道如下。

1临床资料

患者男性，41岁。主因3年前突发前胸后背及下腹部疼痛，呈撕裂样，伴大汗，无胸闷，无呼吸困难，程度剧烈，口服“硝酸甘油”持续20 min未缓解。就诊于外院，怀疑“急性胰腺炎”，给予禁食水、抗感染等对症治疗，患者诉上述症状缓解出院。此后间断出现双下肢疼痛，以右腿为重，多于上楼梯、步行500 m左右出现。于当地医院完善相关检查后，提示“主动脉夹层”，为进一步治疗转入我院。行主动脉增强 CT(CTA) 检查，提示“主动脉弓、降主动脉夹层，向下撕裂至右髂总动脉”(图1 a,b)。既往高血压病史15年。吸烟 20余年，平均20支/d，偶有饮酒。入院查体，体温36.4℃，脉搏78次/min，呼吸频率19次/min，血压229/154 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平车推入病房，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。律齐，未闻及杂音。腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾不大，双下肢皮温正常，无浮肿，双股动脉及左足背动脉搏动正常，右足背动脉搏动减弱，双下肢肌力正常。入院检验结果：白细胞(WBC)8.7×109个/L、血红蛋白(Hb)131 g/L、血小板(Plt)159×109个/L、磷酸肌酸同工酶(CK-MB)12 U/L、磷酸肌酸酶(CK)12 U/L、血尿素氮(BUN)6.6 mmol/L、肌酐(Cr)123.4 μmol/L。入院心电图：窦性心律，Ⅲ、V3R-V5R导联呈QS型，广泛导联T波低平、倒置。入院诊断：(1)降主动脉夹层(Stanford B型)；(2)高血压病3级(极高危)。收入心内科CCU 病房予以重症监护、吸氧、控制血压、心率、调血脂、镇静、通便等治疗。于入院后第4天行降主动脉腔内修复术，手术成功。

2治疗方法

行全麻气管插管，建立中心静脉通道及左桡动脉有创压力检测通道。穿刺左桡动脉，予以肝素5 000 U，送 6F动脉鞘，送 6F“猪尾形”导管至主动脉弓，造影提示：主动脉弓降主动脉夹层，破口距左锁骨下动脉外缘40 mm，参考血管直径30 mm。肾下腹主动脉100%闭塞，其远端部位由假腔供血，右髂总动脉100%闭塞(图2 a,b)。左右冠脉造影示：右优势型，左主干(LM)正常，前降支(LAD)远段30%～40%狭窄，回旋支(LCX)远段40%～50%狭窄，右冠(RCA)大致正常，血流均TIMI 3级。于降主动脉植入Medrtonic 34/34 mm×150 mm带膜支架1枚，未封闭左锁骨下动脉，无内漏，于肾下腹主动脉单纯球囊扩张，残余狭窄<50%。复查造影显示，支架张开满意，无残余漏(图2c)。手术结束，返回病房。

3结果

图1Stanford B型主动脉夹层术前及术后增强CT
(a,b.入院CTA：降主动脉夹层，破口位于左锁骨下动脉外缘40 mm；c,d.术后5个月复查CTA：支架贴壁良好，无内漏及新发夹层)

该患者成功植入1枚覆膜支架。术中复查造影显示降主动脉夹层内膜破口被封闭，未见内漏，未封闭左锁骨下动脉，血管支架无扭曲、移位。因患者降主动脉夹层撕裂至肾下腹主动脉及右髂总动脉，术后肌酐水平较前升高(187.4～236.8 mmol/L)，血压波动为收缩压130～174 mmHg、舒张压100～130 mmHg，给予积极控制血压、改善肾功能、镇静等药物对症治疗，术后无心肺功能衰竭等严重并发症，肾功能水平无恶化。住院期间病情稳定，于术后第10天术区拆线后出院。出院后对患者进行电话随访，无胸背部疼痛症状，仍间断出现右下肢疼痛。术后第5个月复查 CTA 显示，主动脉支架血流通畅，无脱落及内漏，吸收良好(图1c,d)。因患者手术已封闭夹层破口，同时于肾下腹主动脉行单纯球囊扩张术，目前仍有右下肢疼痛症状，考虑与该患者右髂总动脉完全闭塞有关。于2015年5月16日再次入院，行外周动脉造影示：腹主动脉夹层，左髂总动脉逆行破口向假腔供血，右髂总动脉100%闭塞，于右髂总动脉球囊预扩后于腹主动脉及两侧髂总动脉植入微创AB241212-0804030-200010支架，于右髂总动脉植入PRECISE 8 mm×40 mm支架1枚与右髂总动脉前支架重叠 2 mm，手术成功(图3a,b)。于再次术后1个月对患者进行电话随访，患者自述右下肢活动后疼痛症状缓解，无其他不适主诉。

图2　Stanford B型主动脉夹层腔内隔绝术术前及术后(a,b.术前：主动脉弓、降主动脉夹层，肾下腹主动脉100%闭塞，右髂总动脉100%闭塞；c.术后：降主动脉支架张开满意，无残余漏)　图3　腹主动脉夹层腔内隔绝术术前及术后　(a.术前：腹主动脉夹层，左髂总动脉逆行破口向假腔供血，右髂总动脉100%闭塞；b.术后：两侧髂总动脉及腹主动脉支架贴壁良好，无内漏及新发夹层)

4讨论

主动脉夹层是由于主动脉中层退行性病变或者囊性坏死引起内膜撕裂，血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，造成内膜与中层和外膜之间隔离形成假腔，假腔可经内膜破裂口与真腔相交通，病变可沿破裂口向主动脉血管近端及远端撕裂[2]。而急性胰腺炎是比较常见的一种急腹症，其发病率占急腹症的第3～5位。结合本例患者，当地医院检查后，提示“主动脉夹层”。根据术前主动脉增强CT结果及术中造影所见，提示患者主动脉病变为一慢性演变过程，结合病史，考虑可能为主动脉夹层误诊为急性胰腺炎。究其原因，可能存在如下几个方面：(1)临床症状相似。典型症状均表现为急性起病，伴有剧烈的上腹痛，并多向肩背部放射。该患者符合上述症状，且伴有下腹部压痛，经抗感染治疗好转。(2)临床化验指标特异性不高。淀粉酶测定是诊断急性胰腺炎的重要客观指标之一。D-二聚体及C-反应蛋白的浓度可用于早期诊断主动脉夹层或是排除主动脉夹层[3]。但有研究显示，有8%～18%的急性主动脉夹层患者血浆D-二聚体浓度并未升高[4]。无论任何一项检查，均不是特异的诊断方法。该患者入院化验提示淀粉酶、脂肪酶增高，D-二聚体及C-反应蛋白均在正常范围内。(3)辅助检查不全面。多层螺旋CT为现今诊断主动脉夹层较为普遍的影像学检查。该项检查对胸、降主动脉夹层的诊断敏感性及特异性均较高。对于判断主动脉分支血管的受累情况，其敏感性及特异性明显优于动脉造影[5]。由于该患者初诊为急性胰腺炎，且经抗感染治疗后症状明显好转，未行进一步检查，这也是误诊的主要原因。

主动脉夹层的发病机制尚不完全清楚，目前已知的相关危险因素主要有高血压、冠状动脉粥样硬化、饮酒、吸烟、高血脂、高血糖、遗传、免疫炎性疾病、损伤等[6-8]。其中高血压与主动脉夹层的发生密切相关，国内报道主动脉夹层的患者中有80%以上患有高血压疾病[9-10]。此类患者由于长期血压控制不良，长期大幅度的血压变化，血流动力学改变，导致血管壁在组织学及分子学方面发生变化。反复追问患者病史，提示发病前几天存在重体力劳动，在这一诱发因素的作用下，出现血压突然增高，导致主动脉夹层的发生。主动脉夹层最大的危害是夹层破裂引起的死亡，其次是夹层造成主动脉分支开口阻塞引起重要脏器或肢体急性缺血[11-12]。结合本例患者，由于夹层撕裂至肾下腹主动脉及右髂总动脉，导致肢体缺血，进而出现下肢疼痛。经手术治疗后，该患者上述症状明显缓解，更加验证主动脉夹层的诊断。

综上所述，主动脉夹层是心血管疾病的急危重症之一。由于多种危险因素、临床表现不典型、辅助检查欠缺等多方面原因，而导致本病的误诊率较高。本文通过对1例误诊为胰腺炎的患者诊疗过程进行分析，进一步明确主动脉夹层的危险因素、一般临床表现以及如何诊断主动脉夹层，以期对疑似主动脉夹层的诊断有一定的指导意义。

参考文献

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收稿日期：2015-07-20

文章编号：2095-5561(2016)02-0122-03

中图分类号：R543.1

文献标志码：B

基金项目：辽宁省科技计划项目(2012225009)