赵小玉 (仙桃市卫生计生综合监督局医疗监督服务科,湖北仙桃433000)缪玉秀 (仙桃市第一人民医院感染控制科,湖北仙桃433000)杨玲 (仙桃市第一人民医院护理部,湖北仙桃433000)



基于PDCA管理的基层医院多重耐药菌监测的持续质量改进

赵小玉 (仙桃市卫生计生综合监督局医疗监督服务科,湖北仙桃433000)
缪玉秀 (仙桃市第一人民医院感染控制科,湖北仙桃433000)
杨玲 (仙桃市第一人民医院护理部,湖北仙桃433000)

[摘要]目的:探讨基层医院多重耐药菌监测的持续质量改进方法。方法:分析多重耐药菌监测中存在的问题:微生物标本送检率低、多重耐药菌发现率低。针对上述问题,2012年7月至12月,运用PDCA管理模式进行持续质量改进。结果:运用PDCA管理模式前后(2012年1至6月与2012年7至12月)微生物标本送检率从14.60%上升到34.54% (P<0.01),多重耐药菌发现率从11.90%下降为8.33% (P<0.01),多重耐药菌发生率(新MDROs分离数/千患者住院日)从0.51‰上升到0.67‰(P>0.05)。结论:PDCA管理循环是促进多重耐药菌监测持续质量改进的好方法。

[关键词]多重耐药菌监测；PDCA管理；持续质量改进

[引著格式]赵小玉,缪玉秀,杨玲.基于PDCA管理的基层医院多重耐药菌监测的持续质量改进[J].长江大学学报(自科版), 2016,13(6):62～64.

信息化监测在应用分离自常规临床微生物培养MDROS的监测策略[1]中占主要地位,医院感染管理人员能够实时从医院感染监测平台获取多重耐药菌的科室分布以及标本信息[2],及时下科室检查督导,及早发现定植(感染)病例聚集或感染的暴发。但不是所有的医院都建立了医院感染管理信息化,尤其是在基层医院,存在着微生物标本送检率低、多重耐药菌发现率低的问题需要持续质量改进,运用何种改进方法做到及早发现多重耐药菌,及时采取预防与控制措施就成为基层医院感染管理者最为关注的问题。

1　PDCA循环及实施

PDCA循环又称戴明环,由美国质量管理专家戴明博士首先提出,反映了质量管理活动的规律,是全面质量管理所应遵循的科学程序。P(plan)表示计划,D(do)表示执行,C(cheek)表示检查, A(action)表示处理。PDCA循环是质量保证体系运转的基本方式,是一种普遍实用的管理哲学[3]。

1.1计划(确立新目标)

1)逐步提高微生物标本送检率 2011年1月卫生部办公厅印发的《多重耐药菌感染预防和控制技术指南(试行)》[4](下称指南)明确指出,对MDRO感染患者严格实施隔离措施,以预防与控制MDRO在医院内流行和暴发。2012年《抗菌药物临床应用专项整治方案》规:接受限制级抗菌药物治疗前临床微生物送检率不低于50%,接受特殊级抗菌药物治疗前送检率不低于80%。因为没有运行电子病历,治疗使用抗菌药物是否在用药前进行了微生物标本送检不能实时监控；部分定植或感染的多重耐药菌患者不可能被发现,不能正确评估暴露的风险。医院感染管理科通过督导检查发现我院微生物标本送检率较低,多重耐药菌的监测改进目标之一计划:提高微生物标本送检率,达到国家要求。

2)抓环节管理,使多重耐药菌的发生数量与发现数量相符 微生物室没有LIS系统,不能对每日检出的多重耐药菌实现实时预警,医院感染管理人员不能实时监控,临床检出的多重耐药菌就完全依赖于工作人员报告,漏报现象时有发生。

1.2措施制定及执行

与相关各职能科室充分讨论后根据国家相关法律、规范、标准,为达到目标制定切实可行的措施。

1)制定奖惩措施 每季度进行一次横断面的筛查,通过筛查了解每个科室在院患者抗菌药物使用率,及使用限制级和特殊级抗菌药物的微生物标本送检率。对标本送检率达不到要求的科室给予处罚,对治疗性使用抗菌药物没有根据微生物标本检测结果而长时间凭经验用药的病例对当事医生给予处罚。每季度进行一次全院排名,对前3名的科室及个人给予奖励。

2)加强相关知识培训 加强对《抗菌药物应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《多重耐药菌医院感染预防与控制指南》等法律法规的培训,加强对多重耐药菌相关知识的学习。由药剂科、医院感染管理科、检验科执行。

3)制定工作指南 组织相关科室制定《临床微生物标本送检指南》,指导临床医务人员提高送检标本的合格率。

4)实行捆绑式护理,提高多重耐药菌的发现率 当医生开出细菌药敏试验的医嘱后,主班护士在执行医嘱签名时,捆绑后的护理程序包括:做好登记、追踪检测结果、判断是否为多重耐药菌、报告医院感染管理科、要求管床护士直接执行多重耐药菌的医院感染控制与隔离措施。

5)执行措施 每季度一次的横断面调查由医院感染管理科执行,调查后的数据反馈给抗菌药物应用管理办公室,作为奖惩的依据；培训由医务科、药剂科、感染管理科、检验科、护理部等职能科室根据内容不同,分层组织人员培训；捆绑式护理由护理部组织落实,各临床科室按流程执行。

1.3检查

1)科室自查 要求护士长对医院感染管理进行每周一次检查并记录在护士长工作手册中,科室医院感染质控小组成员每月例行一次检查后并对检查结果记录于科室院感工作手册。

2)上级检查 护理部每月都有一次全院护理质量检查,由各病区护士长根据内容不同进行各有侧重点的检查,促进工作改进；周五由院长带领进行一次行政大查房；医院感染管理科每周一至五都会下科室进行多重耐药菌措施落实的依从性进行检查。

1.4改进

当计划制定并执行后,就要按照计划进行检查,看是否达到预先确立的目标。对于检查中所发现的问题,再根据客观实际分析原因为什么会出现这种现象的原因。例如,在普外科,很多急诊患者因为有饮酒史,导致该科特殊级药物送检率达不到国家要求,而科室的送检率又在不断上升中。应该如何进行质量持续改进?这就成为一个新的PDCA品质管理循环,需要不断的持续改进。

2　结果

实施PDCA管理模式前(2012年1至6月)与实施PDCA管理模式后(2012年7至12月)比较,微生物标本送检率从14.60%上升到34.54% (P<0.01,见表1),多重耐药菌发现率从11.90%下降为8.33% (P<0.01,见表2),多重耐药菌发生率(新MDROs分离数/千患者住院日)从0.51‰上升到0.67‰(P>0.05,见表3)。

表1　2012年上半年和下半年微生物标本送检情况比较

表2　2012年上半年和下半年MDROs监测情况比较

表3　2012年上半年和下半年MDROS发生情况比较

3　讨论

监测是预防和控制多重耐药菌的重要组成部分,医疗机构应从以下指标来监控多重耐药菌及其引起的感染:①制定一个针对多重耐药菌的清单来追踪获得多重耐药菌的患者；②临床培养结果,监控感染或定植的发生率,量化多重耐药菌医院内感染的数量[1,2]。检出多重耐药菌是抗菌药物病因治疗和防控多重耐药菌播散的前提,因此,只有提高了微生物标本送检率,正确送检标本才能达到多重耐药菌监测持续质量改进的目的。

多重耐药菌防控的重要性无庸置疑,在当前基层医院硬件、软件都无法达标的情况下,如何将有限的资源最大利用,提高多重耐药菌防控措施落实的依从性,只有通过监测,及时发现在院患者中的多重耐药菌者,采取相应措施才是最主要的。我院《多重耐药菌监测报告流程》中规定:①实验室必须通知病区的责任护士和感控部门,并对多重耐药菌检查结果加盖红章,以提醒临床科室执行《多重耐药菌医院感染与控制指南》。病区的护士负责通知床位医生,实施隔离防护措施。医生接到报告后,对多重耐药菌患者开具接触隔离的医嘱,科室所有人员开始执行多重耐药菌的相关消毒隔离措施。存在问题:①微生物室人手少,有时对检测结果没有加盖红章,不是所有的多重耐药菌都通知了相关人员；少数医生只重视根据药敏结果用药,忘记了多重耐药菌的其它管理要求；护士只执行医嘱,不关心患者的微生物培养结果,微生物室不告知MDROS的就不可能报告给医院感染管理人员；以上种种原因,就会导致多重耐药菌患者(定植或感染)不可能被发现,导致监测的MDROS数量少,多重耐药菌的发现数量变低,与实际检测出的数量不符。上半年的多重耐药菌发生率为0.51‰(检出数量为(84株),下半年为0.567‰(检出数量为111株),MDROS发生率比较统计学无差异。但从微生物室检出的阳性细菌中MDROS构成比比较看,2012年上半年为11.90%,下半年为8.33%,差异有统计学意义(P<0.01)。临床上实际监测到的MDROS病例数上升,减少了隐患。如果MDROS不被及时发现,临床医护人员就不可能落实防控措施。因为没有信息化的管理,漏报现象就难免发生,MDROS监测不能充分发挥监测指导感染的预防和控制的作用。

虽然我院制定的流程规定多重耐药菌的报告者有微生物室工作人员、临床医生、科室护士,但人人负责,却又没人负责的现象时有发生。实施捆绑式护理后,科室主班护士就成了从采集标本开始主动监测多重耐药菌的人,她们监督科室护士执行多重耐药菌的预防与控制措施:从悬挂隔离标示开始,直至一整套的多重耐药菌隔离措施的实施(病床旁的隔离标识也起到了督促医生自觉执行隔离措施的作用)。医院感染管理科到病房督导防控措施落实情况时,科室都已真正执行了防控措施,避免了以前管床医生还不知道患者是多重耐药菌定植或感染的现象,提高了多重耐药菌防控措施落实的依从性。

运用PDCA循环作为基层医院多重耐药菌监测的管理方法,能有效促进基层医院多重耐药菌监测的质量持续改进,减少医院感染的风险。

[参考文献]

[1]胡必杰,宗志勇,顾克菊.多重耐药菌感染控制最佳实践[M].上海:上海科学技术出版社,2012:203.

[2]马文晖,王力红,张京利,等.信息化监测在多重耐药菌防控中的应用[J].中国医院管理,2012,32(3):80.

[3]李秋洁.护理管理[M].北京:人民卫生出版社,2003:91～94.

[4]卫生部办公厅.卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》的通知[S].卫办医政发[2011]5号.

[编辑] 方多

[作者简介]赵小玉(1963—),女,主管护师,主要从事护理管理工作;通信作者:缪玉秀,317963473@qq.com。

[收稿日期]2015—12—17

[中图分类号]R197.1

[文献标志码]A

[文章编号]1673—1409(2016)—06—0062—03