郑晨　秦学祥　雷文卿

【摘要】 目的：探讨持续质量改进（continuous quality improvement，CQI）管理模式对血透患者钙磷代谢的影响。方法：以笔者所在医院100例血液透析患者作为研究对象，运用PDCA循环管理法，综合考虑患者的实际情况后，设计钙磷代谢紊乱的治疗改进措施，观察临床应用效果。结果：100例患者在血磷管理中心通过12个月的CQI，血磷由（2.13±0.62）mmol/L降至（1.67±0.532）mmol/L，血磷达标率由46%升至65%差异有统计学意义（P<0.05）。高钙血症组血钙由（2.71±0.25）mmol/L降至（2.48±0.53）mmol/L，差异有统计学意义（P<0.05）；低钙血症组血钙由（1.78±0.42）mmol/L升至（2.11±0.24）mmol/L，差异有统计学意义（P<0.05）。iPTH水平由（388.12±227.31）pg/ml降至（235.30±171.15）pg/ml，差异有统计学意义（P<0.05）。患者血管钙化例数由25例减少至16例，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：针对血液透析治疗患者，持续质量改进措施具有积极意义，有利于减少钙磷代谢紊乱，改善患者预后。

【关键词】 持续质量改进； 血液透析； 钙磷代谢

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.31.015 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2016）31-0031-02

随着生活水平的提升，我国人口老龄化不断加剧，老年人群中高血压、糖尿病、高脂血症发病率持续提高，和慢性肾脏病（CKD）具有密切关联，引起人们更多的关注。流行病学研究显示[1]，我国成人中CKD发病率约为10.8%，其中西南地区较高为18.3%。在北京，40岁以上人群中CKD发病率最高为18.7%；广州和上海则分别为10.1%、11.8%[2-3]。在临床治疗上，血液透析是治疗终末期肾脏病（ESRD）的有效方案，能够控制病情进展，提高患者的生存质量。根据全国血液透析登记数据（CNRDS，HD）统计显示，2014年全国血液透析在透患者共339748人，较2011年增长了44.8%[4]。实践证实，患者接受血液透析治疗期间，会引发多种并发症，常见如心血管疾病、贫血、钙磷代谢紊乱、骨病等，这其中，心血管疾病成为患者死亡的首要因素[5]。數据研究表明，CKD患者的血磷水平每升高1 mg/dl，死亡风险就相应提高18%[6]。在这种背景下，将患者的血磷水平控制在合理的范围内，有利于降低患者的死亡率。笔者所在医院血液透析中心根据以上指导意见的建议，从2014年开始针对血液透析患者的钙磷代谢紊乱问题进行了专项管理，并于2015年成立了血磷管理中心。根据血液透析患者并发症多、依从性差、经济承受能力有限等特点，打破以往传统的医疗模式，采用科学、规范、有效的管理方法，对患者的钙磷代谢紊乱问题进行不断探索。其中，持续质量改进（continuous quality improvement，CQI）就是一种新型的管理理念。上世纪末，CQI的实践普及到发达国家的许多医疗机构，笔者所在医院血磷管理中心也试图通过CQI模式对血液透析患者的钙磷代谢问题进行管理。本研究的目的就是对比2015年前后，CQI管理模式对血透患者的钙磷代谢紊乱治疗的情况分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院2015年1-12月收治的血液透析患者100例。每月随访1次，共计12个月，期间动态调整透析处方，复查血常规、血电解质指标，观察心脏超声、腹部X线影像学变化，做好相关记录。以《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》为依据[7]，CKD5D期患者的血清磷目标值控制在1.13～1.78 mmol/L，

血清校正钙目标值控制在2.10～2.50 mmol/L，iPTH的目标值根据2009年K/DOQI指南建议确定为150～300 pg/ml。

1.2 方法

1.2.1 建立CQI团队 组建1支以科主任为负责人，血透中心专职医师和专职护士组成的CQI团队，明确团队各成员的职责。

1.2.2 CQI过程 运用PDCA四步法，即设计（plan）、实施（do）、检验（check）、应用（act），针对患者存在的钙磷代谢紊乱现象，制定科学有效的改进流程，并在实践中进行动态调整，确保患者完成规范的治疗。具体如下：（1）设计。设计规范化操作、管理流程，明确治疗目标和各自的分工。临床研究和实践均表明，控制高磷血症是治疗CKD-MBD的关键途径，因此本次研究参考《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》中的血磷控制流程图[10]，制定出血磷管理中心控制血磷规范流程。专职医师根据患者每月定期复查结果调整透析处方，根据临床适应症选择相应的磷结合剂给予患者药物治疗。专职护士定期做健康宣教，建立患者饮食档案，做3日饮食日志，并根据患者营养状况及钙磷代谢情况，给予合理饮食指导。（2）实施。宣教钙磷代谢紊乱的表现、危害，正确掌握相关药物的服药方法、初步了解各种药物的作用。针对钙磷代谢紊乱的患者，制定个体化治疗方案，同时护士要加强健康宣教工作，倾听患者的内心想法，满足合理的护理需求；了解患者的饮食、用药情况，做好相关指导，观察不良反应，以提高患者的治疗依从性。（3）检验。定期对患者的血常规、血电解质指标进行复查，同时评估血管钙化情况。每月对患者的透析质量做评估，填写透析质量评估表，并及时给予患者评估结果的反馈。对评估交叉的患者，分析可能存在的原因，及时修订治疗方案，甚至住院治疗。（4）应用：通过持续监测，动态观察患者钙磷代谢情况，宏观分析血磷管理中心存在的问题，及时整改，不断修订持续质量改进（CQI）工作流程，使临床工作得到更大获益。

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0统计分析软件对本次研究相关数据进行处理与分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况比较

本次研究对象共计100例，年龄31～78岁，平均（52±15）岁；透析时间20～66个月，平均（50±28）个月。原发疾病类型：慢性肾小球肾炎43例（43.0%），糖尿病肾病29例（29.0%），高血压肾病18例（18.0%），其他10例（10.0%）。

2.2 CQI前后各种类型钙磷代谢紊乱情况

CQI前发现70例（70%）患者存在钙磷代谢紊乱。经CQI后，高磷血症、高钙血症、低钙血症患者例数及大血管钙化例数较CQI前减少，iPTH达标例数较COI前增加，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。CQI后患者血磷由（2.13±0.62）mmol/L降至（1.67±0.532）mmol/L，高钙血症组血钙由（2.71±0.25）mmol/L降至（2.48±0.53）mmol/L，低钙血症组血钙由（1.78±0.42）mmol/L升至（2.11±0.24）mmol/L， iPTH水平由（388.12±227.31）pg/ml降至（235.30±171.15）pg/ml，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

针对CKD患者的研究表明，患者在长期高磷血症的影响下，会诱发继发性甲状旁腺功能亢进、矿物质和骨代谢异常等现象，提高了心血管事件的发生风险，成为透析死亡的危险因素[7]。然而，如果临床处理措施不当，不仅不会起到治疗效果，反而会加重血管钙化，增加患者的死亡率。因此，CKD-MBD治疗期间要注意，积极防治高磷血症，减少低钙血症、高钙血症的发生，改善患者的治疗效果。具体来说，严格限制饮食中的磷摄入量，对患者实施个体化的透析方案，合理使用磷结合剂等，均有利于改善钙磷代谢。

我国颁布《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》后，血透中心对血磷管理中心进行建立并完善，将透析患者钙磷代谢紊乱的防治工作加入到慢性肾脏病管理的系统之中，每个中心都总结出独具特色的慢病管理的经验。笔者所在医院自2015年成立血磷管理中心以来，以科主任为负责人，专職医师及专职护士分别从饮食管理、透析方案调整、定期监测患者透析质量评估，合理指导患者使用磷结合剂以及关注患者营养状况、心理疏导等多环节，围绕患者CKD-MBD的不同阶段进行治疗。根据本次回顾性统计结果，患者CQI前后高磷血症、高钙血症、低钙血症、PTH水平及血管钙化情况都得到有效控制，差异有统计学意义（P<0.05），同时血磷由（2.13±0.62）mmol/L降至（1.67±0.532）mmol/L，血磷达标率达到65%，远远超出了2014年全国血液透析登记数据（CNRDS，HD）统计的全国血磷达标率34.74%的水平[4]。

纵观本次研究，患者在血液透析治疗期间实施持续质量改进，加强科学管理，结果显示患者的钙磷代谢紊乱现象明显改善。其中，部分患者的高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进、血管钙化改善不明显，分析其原因，主要由于顽固性钙磷代谢异常在短期内难以纠正，且部分患者依从性交差，对生存质量要求较低，需持续CQI改进，为不同的患者制定个体化的治疗方案。目前CQI尚为初期，需长期坚持，不断完善以求更好的改善患者生存质量。

参考文献

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（收稿日期：2016-07-10）