田文玲(山东省交通医院，济南250031)

腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术对机体应激及免疫功能的影响

田文玲
(山东省交通医院，济南250031)

摘要:目的比较腹腔镜胆囊切除术( LC)与开腹胆囊切除术( OC)对机体应激和免疫功能的影响。方法选择慢性胆囊炎伴胆囊结石患者78例，根据手术方案不同分为LC组、OC组各39例。比较两组术前及术后2 d机体应激和免疫功能指标的变化。结果与术前比较，LC组术后各指标(除WBC外)比较均无统计学差异。与术前及LC组术后比较，OC组术后CRP、FPG、IL-6、WBC、中性粒细胞水平升高，IgA、IgG、IgM水平降低( P均＜0.05)。结论LC术后对机体应激反应的影响小于OC，且对机体免疫功能无明显影响。

关键词:胆囊结石;胆囊炎;腹腔镜胆囊切除术;开腹胆囊切除术;应激反应;免疫功能

目前，临床治疗胆囊结石的方法主要以手术为主，如开腹胆囊切除术( OC)、腹腔镜胆囊切除术( LC)。OC是肝胆外科最常采取的手术方式，虽然效果较好，但可破坏胆囊功能。LC是近年发展起来的一种微创手术，因术中患者痛苦小、术后恢复快，己成为治疗良性胆囊疾病的“金标准”术式［1］。目前的研究多注重比较两者手术并发症、住院时间及术中出血等，而对患者术后机体应激和免疫功能的影响报道较少。2013年5月～2014年10月，我们进行了相关研究。现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2013年5月～2014年10月在我院拟行胆囊切除术的慢性胆囊炎伴胆囊结石患者78例，术前均经B超或CT检查诊断为胆囊炎伴胆囊结石，术后经病理检查证实;排除术前肝功能异常者、罹患其他重要脏器疾病者、术前行经内镜逆行性胰胆管造影术者以及术中行胆总管探查者。其中，男25例、女53例，年龄24～63( 42.2±2.9)岁。根据手术方案不同分为LC组39例、OC组39例。两组性别、年龄具有可比性。

1.2手术方法两组均采用气管插管静脉复合麻醉，患者取仰卧位，头高脚低左侧倾斜15°～30°。LC组采用四孔法或三孔法，术者立于患者右侧，助手立于患者两侧，监视器置于患者头右侧。CO2填充气腹(压力为12～15 mmHg)，分别在脐周、腹正中剑突下方右侧2～3 cm，右肋缘下方腋中线(三孔法无此切口)、腋前线进行穿剌。解剖Calot三角区，分离胆囊管及胆囊动脉，分清胆总管和肝总管，并理清胆囊管和胆总管的关系。用钛夹、生物吸收夹或合成夹分别夹闭血管、胆囊管并离断，胆囊创面电凝止血，生理盐水冲洗创面，干纱布擦拭创面，根据术中具体情况决定是否放置腹腔引流管。OC组麻醉后，取右上腹肋缘下切口，长8～10 cm。按照解剖层次进腹，分离相应组织，暴露胆囊，解剖胆囊三角，于胆囊管上方找到胆囊动脉，切断、双重结扎胆囊动脉，切断胆囊管，结扎加缝扎胆囊管，从胆囊底部始，将胆囊从肝床上完整摘除，逐层关腹。术后常规给予左氧氟沙星等抗菌消炎药物，补充液体，LC术后输液2～4 d，OC术后输液5～7 d。

1.3指标检测所有患者于术前及术后2 d抽取外周血。取2 mL置于干燥试管中，静置20 min，3 500 r/min离心10 min，分离血清，采用贝克曼库尔特IMMAGE 800型全自动特种蛋白分析仪、散射比浊法检测血清CRP水平。取2 mL置3支EDTA抗凝管，30 min内4℃、2 000 r/min离心5 min，取血浆置于－70℃冰箱保存备检。其中，IL-6检测采用ELISA法、空腹血糖( FPG)检测采用罗氏血糖仪。取2 mL 置DEAT抗凝管，30 min内采用全自动血球仪检测外周血WBC和中性粒细胞( N)百分比。取5 mL置干燥试管，静置20 min，3 500 r/min离心10 min，采用贝克曼库尔特IMMAGE 800型全自动特种蛋白分析仪、速率散射比浊法检测IgA、IgG、IgM及补体C3、C4。

1.4统计学方法采用SPSS19.0统计软件。计量资料以珋x±s表示，同组手术前后比较采用配对t检验，组间比较采用成组设计t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

两组手术前后应激和免疫指标比较见表1。

表1　两组手术前后应激和免疫指标比较(珔x±s)

3　讨论

应激是机体对创伤发生时，机体内外环境发生变化后的适应性反应。研究表明，机体受到创伤后，疼痛信号通过下丘脑-垂体靶腺轴改变内分泌稳态，导致皮质醇和儿茶酚胺等分解类激素合成增加，降解其他激素的合成［2～4］。体内外实验均证实，手术创伤程度与创伤后急性期反应阶段相关应激因子( CRP、PG、IL-6等)水平呈正相关，可早期反应创伤后组织损伤程度［5，6］。机体应激时，促肾上腺激素和皮质醇等升血糖激素释放增多，故血糖升高，且血糖升高幅度与创伤的严重程度呈正比［7］。因此认为，术后高血糖是手术创伤的一种应激现象。而机体免疫功能也会受到术后应激的影响，在神经内分泌因子作用下，机体的体液免疫、细胞免疫和非特异性免疫系统均可受到抑制，且术后应激程度与免疫抑制程度呈正相关［8～10］。

本研究结果发现，LC组术后WBC水平升高，N、CRP、IL-6轻度升高，IgA、IgG、IgM、C3、C4、FPG轻度降低。提示LC对机体应激反应干扰小，从而对机体免疫功能的影响轻微。LC组术后机体免疫应激状态的各项指标均优于OC组，提示采用LC可降低患者机体的免疫应激反应。分析其原因: OC对机体的创伤主要有腹壁切口创伤、腹内压升高、高碳酸血症、手术结束时可引发缺血再灌注损伤，其对机体的影响不局限于组织器官，对内分泌系统及相关细胞因子也能产生严重影响，诱发应激反应以及影响机体免疫功能。而相对于OC，LC的主要优势是创伤小、术后疼痛轻微，因而可能减小机体的应激反应，减轻对机体免疫功能的影响［11］。LC手术时间短，创伤小则不会诱发IL-6、CRP大量生成，这也是LC术后应激反应较小的主要因素之一。但对于CO2的影响，则仍然存在争议，一部分研究认为高碳酸血症可引起应激反应;另一部分研究表明，LC时应用高压CO2气腹使细胞酸化，进而减弱了炎症反应［12，13］。体液免疫受LC的影响较小，对细胞免疫有抑制，但抑制程度低于开腹手术，且恢复正常的时间较短。本研究结果显示，LC对机体IgA、IgE、IgM无明显影响。推测其机制可能是腹腔内空气的某些成分能引起脂多糖的改变并刺激术后免疫反应。

综上所述，LC术后对机体应激及免疫功能的影响明显小于OC，但手术时间、麻醉方式及CO2气腹等多种因素对机体的影响仍需后续实验进一步探索。

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收稿日期:( 2015-03-24)

文章编号:1002-266X( 2015) 29-0074-02

文献标志码:B

中图分类号:R575.6

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.29.029