恢复期康复介入对脑卒中偏瘫患者肢体运动功能的影响

谭永霞，刘建国，戚晓昆

摘要：目的研究恢复期介入康复治疗对脑卒中偏瘫患者肢体运动功能的影响。方法采用病例对照研究，21例恢复期介入康复治疗的脑卒中患者与42例急性期即介入康复治疗患者分析。比较康复治疗介入1月时两组患者肢体运动功能及日常生活活动能力变化。结果恢复期组与急性期组在入组时及入组30 d偏瘫侧肢体运动Fugl-Meyer及Barthel评分比较，两组无统计学意义(P>0.05)。结论康复治疗对恢复期介入脑卒中患者肢体运动功能恢复作用不逊于急性期介入患者。

关键词：脑卒中；恢复期；康复；偏瘫；肢体运动功能

中图分类号：R743R255

收稿日期：(2014-06-20)

康复治疗对脑卒中患者功能恢复非常重要，早期介入，事半功倍。但一些脑卒中偏瘫患者在发病后的早期未能得到康复治疗，辗转到康复科治疗时，往往已经到恢复期，康复治疗对这类患者肢体运动功能的作用如何，与急性期介入是否有差别，本研究分析如下。

作者单位：中国人民解放军海军总医院(北京 100048)，E-mail：tanyongxia111@sina.com

1资料与方法

1.1入选标准首次发病或既往虽有脑卒中史但是未遗留后遗症者；存在明确神经系统定位体征，神经功能缺损评定为中度损害，按美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分为8分～22分。排除标准：伴有偏瘫侧偏盲或者伴有偏瘫侧肢体忽略的脑卒中患者；伴有严重神经功能障碍，如明显智力障碍；伴有偏瘫侧肢体严重感觉障碍者、有理解障碍者；伴有器官功能衰竭者，如心功能不全、肾功能不全者、肺功能不全等；蛛网膜下腔出血者。

1.2临床资料选择2006年1月—2013年6月在我院神经内科住院治疗的脑卒中患者，诊断符合1995年全国第四届脑血管病学术会议各类脑血管病诊断要点中脑梗死、脑出血的诊断标准[1]，所有患者均有明确神经系统定位体征，经头颅CT或MRI确诊为脑卒中，共63例，女18例，男45例。早期康复组42例，恢复期介入组21例。两组患者基本情况具有可比性(如出血/梗死的比例、性别、发病的年龄、损伤部位，同时伴发基础疾病高血压、高血脂、糖尿病、冠心病)。详见表1。

表1　两组患者基本情况比较

1.3治疗方法早期介入组在生命体征平稳后48 h开始介入康复治疗，脑出血患者在发病7 d且生命体征平稳后48 h开始介入康复治疗。恢复期[2]介入组患者在发病1月后，脑出血患者在发病1.5月后才介入正规康复治疗，并且在此之前未进行任何自发主动训练，康复治疗介入前未出现肌张力增高及异常运动模式。对所有患者分别在康复治疗介入开始时及康复治疗介入1个月时进行肢体运动功能的评定。

两组患者在康复治疗方面除康复治疗介入时间不同外，其他均有可比性。康复治疗有综合物理疗法和作业疗法及患肢的穴位按摩，主要综合各类促通技术如Brunnstrom、Bobath、PNF、Rood以及运动再学习技术运用。早期以床边康复治疗，被动训练为主。待患者肢体运动功能逐渐开始恢复，逐渐增加翻身、起坐训练、坐位平衡训练、床与轮椅之间的转移训练，下肢功能恢复一定程度增加站立平衡训练、步行训练，上肢功能有所恢复增加坐位状态，上肢的上举、前伸、外展，手指屈伸、木制侧方捏握、对指、对掌等精细运动为目的的作业训练。穴位按摩软瘫期以阳明经穴位为主，辅以太阳及少阳经穴位，肌张力增高后增加肝、肾、脾等阴经穴位。所有康复训练项目均遵循循序渐进的原则。训练时间从(1～2)次/日，逐渐增加至3 h/d。

1.4观察指标所有入组患者在入组时、康复治疗介入1个月时分别进行两次评定。评定采用Fugl-Meyer运动功能量表进行肢体运动功能的评定，采用Barthel指数进行日常生活活动能力的评定。所有评定均实行盲法评定，由经过培训的康复师进行，评测者不参加治疗。

2结果

2.1两组脑卒中患者肢体运动功能恢复的Fugl-Meyer评分入组时，两组患者肢体运动功能评分比较无统计学意义，康复治疗介入1个月时，早期介入组患者虽然肢体运动功能评分较恢复期介入组患者得分高，但差异无统计学意义。详见表2。

表2　两组肢体运动功能恢复Fugl-Meyer评分( ±s)　　　分

2.2两组日常生活活动能力Barthel指数评分入组时，两组患者日常生活活动能力Barthel指数比较无统计学意义，康复治疗介入1个月时，早期介入患者日常生活活动能力Barthel指数与恢复期介入患者得分差异无统计学意义。详见表3。

表3　两组患者Barthel指数评分比较( ±s)　分

3讨论

运动功能缺失是脑卒中患者最常见的功能障碍，促使其回归家庭和社会，这是康复医学最重要的目的。脑的可塑性是康复治疗的主要理论基础，研究表明构成脑结构可塑性的众多因素在脑卒中患者功能恢复的不同时期发挥着不同的作用，其中最重要的因素就是功能训练，正规的康复治疗，无论是在脑损伤早期，还是脑损伤后期，都有着十分重要的作用[2]。早期积极介入康复治疗措施，脑卒中患者损伤的肢体运动功能恢复程度能显著提高[3，4]。临床上普遍在脑卒中患者病情平稳48 h就介入康复治疗。对于错过急性期介入康复治疗机会的患者，康复治疗对于肢体运动功能的恢复仍有积极意义[5]。甚至对脑卒中后遗症期的患者，康复治疗仍然可以取得积极的效果[6]。

对于错过急性期康复介入最佳期的脑卒中偏瘫患者，康复治疗效果究竟如何，与急性期介入有差别吗，这是本研究要探讨的重点。

本研究中21例患者在发病后错过了急性期康复治疗的最佳期，21例患者没有盲目自发练习，正规康复治疗介入前并没有形成异常的运动模式-连带运动，以及因此而导致的上肢屈肌、下肢伸肌为主的痉挛模式，也没有出现偏瘫侧肢体的肌张力增高，康复治疗虽然介入时间稍晚，但康复治疗1月，其偏瘫侧肢体运动功能、患者日常生活活动能力评定得分均与急性期介入康复治疗的患者无明显差异。

本结果提示，错过急性期康复介入治疗的脑卒中偏瘫患者，在恢复期介入康复治疗仍然可以取得良好的治疗效果；只要患者没有盲目自发练习主动运动，在康复治疗介入1月时，其治疗效果并不逊色于急性期介入的患者。

脑卒中后患者的运动障碍区别于周围性神经损害所引起肌力改变，主要表现为运动模式的改变，患者会自发出现以连带运动为主的异常运动模式。康复治疗的目的主要是帮助患者逐步建立起正常的运动模式，最终逐渐恢复正常运动。如果任由患者自发锻炼，往往会不断强化异常运动模式，而异常运动模式一旦形成，往往很难纠正，会妨碍患者正常运动的恢复。这也是临床强调早期介入康复治疗的原因之一。本研究中21例患者，在康复治疗介入之前，没有盲目自发锻炼，没有出现连带运动、痉挛模式，虽然康复治疗介入较晚，也取得不错的康复治疗效果。提示异常肌张力、异常运动模式是妨碍脑卒中患者肢体运动功能恢复的一个主要原因。

在临床工作中，如果没有康复医学的知识，不要鼓励脑卒中偏瘫患者盲目自发锻炼，以免影响患者功能恢复。

参考文献：

[1]全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，12(6)：379-380.

[2]2000年广州全国脑血管病专题研讨会脑卒中的分型分期治疗(建议草案)[J].现代实用医学，2003，15(9)：592-594.

[3]王刚.脑卒中后运动功能恢复的摹本理论和过程[J].中国医刊，2000，35(4)：7-9.

[4]潘莉，李金兰.120例急性脑卒中患者的早期康复治疗[J].神经损伤与功能重建 ，2007，2(1)：19-20.

[5]胡喜荣，王玉梅，费伟民，等.脑卒中康复介入时间对日常生活活动能力的影响[J].中国康复理论与实践，2009，15(9)：847-848.

[6]庞国防，吕泽平，阳初玉，等.现代康复治疗对脑卒中后遗症期患者运动功能的影响[J].广西医科大学学报，2009，26(5)：696-670.

(本文编辑王雅洁)