王成英

（西南兵成都医院，四川 成都 611730）

20例妊娠合并急性阑尾炎的诊断与治疗的临床分析

王成英

（西南兵成都医院，四川 成都 611730）

妊娠合并症；急性阑尾炎；诊断及治疗

妊娠合并阑尾炎是较常见的妊娠期外科疾病。妊娠各期均可发生急性阑尾炎，但以妊娠前6个月内居多，分娩期及产褥期极少，妊娠并不诱发阑尾炎，但妊娠后阑尾位置因增大的子宫而改变，增加了诊断的难度，大网膜不易游走，炎症不易局限，易导致全腹膜炎，因此早期诊断和及时处理对预后有重要影响[1,2]。现就我院2002年1月1日至2011年12月31日10年间，最后确诊（手术中证实）为妊娠合并急性阑尾炎的20例，其临床经过进行总结和分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2002年1月1日至2011年12月31日10年间，产科门诊共接诊妊娠合并急性阑尾炎的20例，年龄19～36岁，平均年龄28岁；初产妇18例，占90%，经产妇2例，占10%;孕周在12周以内3例，占15%，孕周在12～27周之间15例，占75%，孕周在28以上2例，占10%。确诊18例，占90%，误诊2例，占10%.病程最短为7h，最长达5d，中毒性休克1例，全腹膜炎3例，单纯性阑尾炎16例。

1.2 临床症状

①转移性右下腹疼痛：20例中有15例开始症状为上腹部不适及疼痛，数小时后转移至右下腹疼痛，（其中孕期为12周以内3例均有此症状），占75%。②消化道症状：主要表现为食欲减退，有恶心及呕吐，个别有轻微腹泻，20例中有14例有消化道症状，占70%。③右腰部胀痛：20例中有3例的症状为右侧腰部胀痛，占15%。④全身症状：主要表现为发热，全身酸软，乏力，20例中有10例，占50%。

1.3 体 征

①体温升高：20例中有10例体温有不同的程度升高，最高达39℃，占50%。②右下腹压痛：20例中在右下腹压痛有13例，占65%。③肝区压痛：20例中在肝区压痛有1例，占5%。④右腰部压痛：20例中右腰部有压痛2例，占10%。⑤全腹压痛：20例中全腹压痛4例，占20%。

1.4 辅助检查

①血常规：20例血常规中白细胞明显增加（白细胞＞15）有12例，占60%，正常者有2例，占10%。②超声检查：20例中只有3例早中期妊娠提示阑尾肿大，有5例提示肠管胀气明显，其余均提示显示不清楚。

1.5 诊断

①主要诊断依据：a.转移性右下腹疼痛；b.右下腹，或肝区压痛，或右腰部压痛；c.血常规白细胞增高；d.超声检查提示阑尾肿大或肠管胀气。②诊断的准确性：20例中18确诊（术前），占90%，2例误诊（术前），占10%。误诊原因：1例为早期妊娠合并右侧卵畸胎瘤，因右侧腹痛伴恶心呕吐，诊断为右侧卵巢肿瘤伴蒂扭转行剖腹探查术，术中发现右侧卵巢未发生蒂扭转，而阑尾充血肿胀，另1例为36周妊娠时出现右侧腰部胀痛，无消化道症状，腹膜刺激症状不明显，超声检查发现右侧肾盂轻度积水，且右肾外周粗糙，周围有不规则小的液性暗区，查体：右肾区叩击痛明显，内外科会诊后考虑为右肾周脓肿，经积极抗感染治疗2d后孕妇症状不见好转，第3天经上级医院会诊后，仍考虑为右肾周脓肿，继续抗炎治疗后效果仍差，又再次请上级医院会诊后诊断为阑尾炎，并转上级医院，于转入当日行急诊剖腹探查术（因孕周已大于36周），术中发现阑尾已穿孔，同时行剖宫取胎术。

1.6 治 疗

对确诊的病例均行手术治疗。①麻醉：持续硬膜外麻醉。②体位：妊娠早期取平卧位，中晚期取右侧臀位垫高30°～45°，或采取左侧卧位，一方面便于暴露阑尾，另一方面利于防止仰卧位低血压综合征的发生。③切口选择：妊娠早期选择麦氏切口，中晚期后选择腹直肌旁切口，高度相当于子宫体上1/3部位。④术后处理：对阑尾已穿孔形成全腹膜炎者，术后放置引流管，术后给予广谱抗生素抗感染及保胎治疗（早期给予黄体酮注射液20mg，im，qd，共3～4d，中晚期妊娠给予硫酸镁15～20g/d，iv，gtt，以每小时1～2g速度滴注，或口服舒喘灵2.4～4.8mg，tid，3～4d，以抑制宫缩）。

2 妊娠结局

20例中有1例发展为中毒性休克，3例发展为全腹膜炎，其余为单纯性阑尾炎，经积极抗感染及对症支持治疗后，孕产妇均平安。20例中1例在行阑尾炎手术时一并行剖宫取胎术，其余为阑尾炎手术后经阴道分娩14例，剖宫取胎术5例，其中足月产17例，早产3例，产后出血1例，新生儿全部存活。

3 讨 论

3.1 妊娠早期合并阑尾炎其临床症状与体征与未妊娠时无明显差别，且症状及体征也典型，诊断容易，手术难度小，一旦确诊为阑尾炎应尽早手治疗，术后给予抗感染及保胎治疗（用黄体酮）后一般对妊娠无不良影响。

3.2 妊娠中晚期合并阑尾炎，由于增大的子宫，使盲肠上移，腹直肌被伸直而使压痛和腹肌紧张等体征不明显，增大的子宫同时妨碍大网膜游走，使腹膜炎症不易局限，造成临床症状及体征不典型，最终导致诊断困难，误诊率高，阑尾穿孔的发生率增高，母儿的并发症增加，一旦高度怀疑妊娠合并阑尾炎应尽早手术治疗，术后的抗感染治疗的同时应给予抑制宫缩治疗，如果合并产指征或妊娠已足月估计胎儿可存活可以先行剖宫取胎术后一并行阑尾切除术。

3.3 手术后处理：单纯性阑尾炎不宜放置引流管，但阑尾已穿孔形成全腹膜炎应放置引流管，放置引流管时要注意引流管不要直接接触子宫。用广谱抗生素抗感染及支持治疗，术后3～4d黄体酮、硫酸镁或舒喘灵保胎治疗。

[1]乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:160-161.

[2]张陈城.妇产科疾病的诊断及治疗[M].北京:科学技术文献出版社,2003 :1496-1498.

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：1671-8194（2013）02-0184-02