赖添武 赵 权 徐 奎 莫志和 林坤娟 黄 敏

（广西防城港市中医医院普外科，广西 防城港 538021）

腹腔镜手术对机体免疫功能影响的研究近况

赖添武 赵 权 徐 奎 莫志和 林坤娟 黄 敏

（广西防城港市中医医院普外科，广西 防城港 538021）

腹腔镜手术；免疫功能

近年来，由于腹腔镜微创技术有着损伤少，术后恢复快，疗效显著等优势特点，故其在外科、妇科等领域得到迅速推广应用。而针对腹腔镜手术对机体的影响研究亦不断增多，特别是其对机体免疫及肿瘤生长转移的影响得到广泛的关注和研究，本文就近年来腹腔手术对机体免疫功能影响的研究综述如下。

1 腹腔镜手术对机体体液免疫功能的影响

柳长明等[1]研究表明腹腔镜组术后IL-6和C反应蛋白低于开腹组 。 Leung等[2]发 现 腹 腔 镜 手 术 后IL-1β 较 快 恢 复 到 正 常 水 平 。McHoney等[3]研究发现IL-1受体拮抗剂在腹腔镜手术组与传统开放手术组都明显增加，传统开放手术组有增加更明显的趋势。曹其彬等[4]研究表明结直肠癌根治术后第3天，开腹组IL-6、CRP明显高于腹腔镜组，而IgM腹腔镜组高于开腹组，IgA，IsG两组间无显著差异，提示经腹腔镜结直肠癌根治术在保护患者免疫功能方面优于传统开腹手术。有研究表明手术创伤介导的免疫抑制是导致术后感染、肿瘤细胞扩散的原因之一，因此研究腹腔镜手术对胃癌患者的免疫功能影响，对胃癌等肿瘤的治疗有一定的临床应用价值。Th1主要分泌IL-2、INF-γ等细胞因子，参与细胞免疫；Th2主要分泌IL-4、IL-5、IL-6等细胞因子，参与体液免疫；而Th1/Th2平衡是机体免疫功能良好的直接反映[5]。有研究结果显示，术后第1d，血清中IL-6、TNF及CRP水平在开腹手术组均显着高于腹腔镜组；而在术后5d，IL-6及TNF在两组间的差异不明显，但CRP在腹腔镜手术后回落较快，两组仍有差异。提示术后早期开腹手术的全身炎性反应明显大于腹腔镜手术患者[6]。

2 腹腔镜手术对机体细胞免疫功能的影响在腹腔镜和开腹手术的免疫学研究

Walker等[7]研究发现，腹腔镜结直肠癌手术术后在降低T淋巴细胞亚群（CD2、CD7、CD8、CD4/CD8比值）方面优于开腹组，同时CD71下降程度亦较开腹手术组小。傅卫等[8]对18例行腹腔镜直肠癌前切除术和20例开腹直肠前切除术的患者外周血中的CD3、CD4、CD8，NK细胞的百分比以及免疫球蛋白，补体C3、C4水平进行测定，结果显示患者术后24h、96h的时段内，两组在CD3、CD4、CD8，血清免疫球蛋白及补体C3、C4同术前相比差异均无显著性；在NK细胞方面，腹腔镜组术后同术前相比差异无显著性，而开腹组较术前明显降低，因此得出结论为腹腔镜下直肠癌前切除对NK细胞影响较小。T细胞上，CD4T及CD8T两种细胞各有其功能特点，CD4T细胞是辅助性和诱导性T细胞，同时还是TCR信号传导的协同受体，因此一旦其活化后可释放大量细胞因子，从而增强抗肿瘤效应；而CD8T细胞是细胞毒和抑制性T细胞，参与MHCI类分子限制性CTL的成熟和正性选择，并具有病毒清除和黏附功能[9]。

3 腹腔镜手术对腹腔免疫功能的影响

Simon等[10]对99例低位直肠癌的患者进行分组研究，其中腔镜组5l例，开腹组48例，结果显示腹腔镜组手术时间较开腹组延长，手术费用较高，而在术后并发症发生率、病死率、5年生存率及无病生存率等方面，两组无显著差异，但腔镜组在肠道功能恢复时间及所需镇痛剂量方面优于开腹组。有学者对310例开腹直肠癌手术患者和111例腔镜直肠癌手术病例进行了平均34个月的随访，结果显示两组在病死率，术后并发症发生率、病理分期及复发率等方面均无显著性差异，而腔镜组的五年实际生存率高于开腹组，多变量分析提示腹腔镜切除是唯一的提高生存率的因素[11]。直肠癌在我国的发病率有日益上升的趋势，国内的学者对腹腔镜直肠癌手术方面的临床研究开展的较早。刘立业等[12]对221例行直肠癌根治术患者的病例资料进行研究，其中腹腔镜组146例，开腹组75例，对两组患者的手术时间、手术失血量、清扫淋巴结数目、切缘病理学检查等方面进行回顾性对比分析，发现两组在清除淋巴结数目、切缘阳性率方面无显著性差异，虽然腹腔镜组手术时间相对于开腹组较长，但在手术失血量和术后并发症方面明显低于开腹组。此外，腔镜直肠癌切除术对机体造成的手术创伤小，免疫功能程度抑制轻，较好地保留了机体的免疫功能。腹腔镜手术具有传统开放手术无法比拟的微创效果，如术后疼痛轻、胃肠功能恢复快、下床早、住院时间短、腹壁疤痕小及对机体免疫功能影响小、并发症也比较低等，显示了腹腔镜手术的优越性[13]。在腹腔镜手术对肿瘤生长转移的影响作用中，其中CO2气腹可引起一系列病理生理变化：腹内压增高使膈肌上升，回心血量减少，导致循环功能紊乱；由于CO2吸收和潴留，造成PaCO2升高和pH下降，导致内环境紊乱和酸碱平衡紊乱。这些变化对机体的代谢、免疫功能产生影响较大。有研究表明模拟10、12mmHgCO2气腹环境对腹膜间皮细胞的损伤、增殖活性无明显影响，而15mrnHgCO2气腹环境抑制腹膜间皮细胞增殖并造成间皮细胞损伤。CO2气腹环境使间皮细胞IL-6表达水平升高，可能有利于腹膜间皮细胞发挥免疫功能。CO2气腹环境并不促进胃癌细胞与腹膜间皮细胞黏附[15]。李新华等[14]研究发现CO2气腹可引起腹膜透明质酸分泌增加，并可促进恶性肿瘤腹腔镜手术后腹壁穿刺针道肿瘤种植转移（PSM）的发生，并认为恶性肿瘤腹腔镜诊治中以低压气腹或无气腹腔镜操作为佳。胃癌细胞脱落入腹腔后与腹膜间皮细胞黏附是胃癌腹腔转移的重要环节，为进一步研究CO2气腹环境对这一环节的影响，本研究选用高分化胃腺癌细胞株AGS和低分化胃腺癌细胞株MKN-45作为研究对象，发现AGS和MKN-45在10、12mmHgCO2气腹环境下其黏附率与对照组差异无统计学意义。并且，在15mmHgCO2气腹环境下，上述两种胃癌细胞与腹膜间皮细胞黏附率与对照组差异仍无统计学意义，这可能15mmHgCO2气腹环境下胃癌细胞的增殖活性、凋亡等发生改变有关[16]。

以上分别从腹腔镜手术对机体在体液免疫、细胞免疫及腹腔免疫功能等方面进行了综合分析，得出结论为与传统开腹手术相比，由于腹腔镜手术对机体内环境干扰小，造成的手术创伤小，免疫功能程度抑制轻，因而较好地保留了机体的免疫功能，使得患者术后恢复时间缩短，痛苦减轻，充分体现了现代微创技术的优势所在。随着腹腔镜技术的广泛开展，腹腔镜手术对机体免疫功能的影响研究将进一步深入而全面，腹腔镜微创技术优势将进一步得到广大医务工作者及患者的认同，将更加有利于腹腔镜技术的改进及推广，其应用范围得到扩大，更多患者受益。

[1]柳长明,于威,刘铜军.腹腔镜手术对老年结直肠癌患者免疫功能的影响[J].中国老年学杂志,2009,29(3):338-340.

[2]Leung KL,LaiPB,Ho RL,et al.Sysemic cytokine response after laparoscopic-assisted resection of rectosigmoid carcinoma:a prospective randomized trial[J].Ann Surg,2000,231(4):506-511.

[3]McHoney M,Eaton S,Wade A,et al.Inflammatory response in children after laparoscopic vs open Nissen fundoplication:randomized controlled trial[J].Pediatr Surg,2005,40(6):908-913.

[4]曹其彬,胡三元.腹腔镜与开腹结直肠癌手术对机体免疫功能的比较[J].中国普通外科杂志,2006,15(8):615-618.

[5]周光荣,陶国全,刘卫东.腹腔镜胃癌根治术患者的围手术期免疫功能变化[J].山东医药,2007,47(25):93-94.

[6]王贵和,赵铁军,束宽山,等.腹腔镜直肠癌根治术对机体的炎性反应及免疫功能的影响[J].腹部外科,2007,20(6):354-355.

[7]Walker CBJ,Bruce DM,Heys SD,et al.Minimal modulation of lymphocyte and natual killer cell subset following minimal access surgery[J].Am J Surg,1999,177(1):48-54.

[8]傅卫,袁炯,王亮,等.腹腔镜直肠癌前切除对患者机体免疫功能的影响[J].中国微创外科杂志,2005,12(5):1058-1060.

[9]赵刚,肖刚,黄美雄,等.腹腔镜结直肠癌根治对机体免疫状态的影响[J].中华胃肠外科杂志,2005,8(5):407-409.

[10]Simon SM,FRCSE d(Gen),Leung KL,et al.Laparoseopic-Assisted Versus Open Abdominoperineal Resection for Low Rectal Cancer: A Prospective Randomized Trial[J].Ann Surg Oncol,2008,15(9): 2418-2425.

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[13]孙春雷,陈平康,曹华祥,等.腹腔镜与开腹结直肠癌疗效对比分析[J].微创医学,2007,2(1):13-15.

[14]李新华,张旭,马鑫,等.腹腔镜气腹对腹腔及腹壁组织透明质酸含量影响的实验研究[J].临床泌尿外科杂志,2005,3(20)165-168.

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