郑利民 罗立勤 杜鹏程 霍建新 杨建华 张 琳 王俊琴 包春华

（包头医学院第一附属医院眼科，内蒙古 包头 014010）

频域OCT在玻璃体腔注射曲安奈德治疗黄斑水肿中的临床应用

郑利民 罗立勤 杜鹏程 霍建新 杨建华 张 琳 王俊琴 包春华

（包头医学院第一附属医院眼科，内蒙古 包头 014010）

目的 通过频域 OCT 观察玻璃体腔注射曲安奈德 (TA)治疗黄斑水肿的临床疗效。方法 回顾性分析 46 例眼科常规检查及经 FFA和频域 OCT 查均确诊为黄斑水肿，视力≤ 0.6，黄斑中心凹厚度 (CMT)≥ 250μm 的患者 46 只眼纳入观察，进行玻璃体腔注射 TA（4mg，0.1mL）治疗。比较治疗前和治疗后 1d 及 1，2，4，8，12，24 周最佳矫正视力 (BCVA) 改变；治疗前和治疗后 1，2，4，8，12，24 周的黄斑中心凹厚度（CMT）、黄斑中心容积 (CMV)、黄斑区平均厚度 (AVG)的改变。结果 在治疗后视显提高，术后各时间点 (P=0.000)均具有统计学意义，BCVA 各点分别为：4 周（0.3916±0.2564）；8 周（0.5668±0.1835）；12 周（0.5314±0.1996），视力基本持平，24 周（0.3853±0.2024）缓慢下降。CMT 方面，较基线比，在治疗后 CMT 明显降低，术后各时间点 (P=0.000) 均具有统计学意义。与基线相比，CMV、AVG 两具有显著改变。BCVA 分别与 CMT、CMV、AVG 呈负相关。结论 玻璃体腔注射 TA 治疗黄斑水肿均可明显改善，减轻黄斑水肿。BCVA 分别与 CMT、CMV、AVG 呈负相关，CMV、AVG 也可反映治疗效果，但敏感性不及 CMT

频域 OCT；曲安奈德；视网膜静脉阻塞；糖尿病视网膜病变；葡萄膜炎；黄斑水肿

黄斑水肿是视网膜静脉阻塞、糖尿病视网膜病变、葡萄膜炎等疾病引起视力下降的重要原因。目前临床上有学者对视网膜静脉阻塞、糖尿病视网膜病变、葡萄膜炎继发的黄斑水肿采用玻璃体腔注射曲安奈德（intravitreal triamcinolone acetonide，IVTA）有效[1]。我们回顾性收集在我院接受IVTA治疗RVO继发ME的患者临床资料，并进行分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

观察者为2010年1月至2011年6月间我院诊断为ME住院接受IVTA治疗的患者53例（53眼），失访7例。

病例入选标准：采用FFA和频域OCT检查并相互印证，均确诊为黄斑水肿。视力≤0.6，黄斑中心凹厚度（CMT）≥250μm，并排除影响OCT检查的其他眼部疾病。患者中视网膜静脉阻塞（RVO）20例，糖尿病视网膜病变（DR）18例，葡萄膜炎8例。其中糖尿病视网膜病变患者，经内科确诊糖尿病，10例患者为DRⅤ期，6例患者为DRⅣ期，2例患者为DRⅢ期，均未做过视网膜光凝。

1.2 方法

1.2.1 玻璃体腔内注射TA治疗前，告知患者手术治疗后可能出现的并发症或症状，如眼内压升高、视网膜脱落、眼内炎症、白内障进展等。治疗前患者或其代理人签署手术知情书。

术前2d患眼点妥布霉素眼水4次。TA治疗所有操作，均在手术室进行，按照内眼手术要求操作。于角膜缘颞下方3.5mm处睫状体平坦部巩膜表面垂直进针，向玻璃体腔内注射TA 0.1mL（4mg）。术毕无菌棉签压迫注射点5min。术后患者体位无特殊要求[2]。

1.2.2 随访时间及检查指标：患者术后随访6个月，时间为术后1，2，4，8，12，24周。随访内容主要包括眼压、BCVA，裂隙灯，眼底镜，频域光学相干断层扫描（频域OCT）检查，使用3D频域OCT，仪器自带的分析软件-视网膜厚度体积分析自动显示测量CMT、AVG、CMV的结果[3]。

1.3 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件进行统计分析，采用配对t检验比较治疗前后患者BCVA、CMT、CMV、AVG的改变；数据相关性分析采用线性相关回归分析BCVA、与CMT、CMV、AVG的相关性，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

患者玻璃体腔注射TA后，视力有明显提高，黄斑部厚度在注药后逐渐下降，术后1，2，4，8，12，24周差异有统计学意义（P=0.000），BCVA各点分别为：4周（0.3916±0.2564）；8周（0.5668±0.1835）；12周（0.5314±0.1996）视力基本持平，24周（0.3853±0.2024）缓慢下降，但与基线值比较差值有非常显著意义。CMT方面，治疗后较基线显著降低，术后1，2，4，8，12，24周之间差异具有显著的统计学意义（P=0.000），其中第4周CMT=（227.2548±48.1809）μm、8周CMT=（243.4122±30.2842）μm时CMT基本持平，12周CMT=（298.3058±36.2331）μm、24周CMT=（353.6443±16.4564）μm时缓慢上升，较基线水平有显著意义。黄斑中心容积（CMV）方面，较基线比，患者玻璃体腔注射TA后CMV减小，术后1周（P=0.001）、2周（P=0.002）具有统计学意义，4周（P=0.058）、8周（P=0.063）、12周（P=0.301）、24周（P=0.342）差别没有显著意义。黄斑区平均中央厚度（AVG）方面，较基线比，在治疗后AVG减小，术后1周（P=0.001）、2周（P=0.016）4周（P=0.032）、8周（P=0.018）均具有统计学意义，12周（P=0.213）与24周（P=0.224）差别没有显著意义。将BCVA分别与CMT、CMV、AVG进行线性相关回归分析，均具有相关性，分别为（r=-0.982，t=-8.546，P=0.000），（r=-0.914，t=-6.083，P=0.002），（r=-0.917，t=-4.826，P=0.001），表明BCVA分别与CMT、CMV、AVG具有负相关。

治疗期间及随访期间，有3例出现少量结膜下出血，术中及术后未见眼内炎反应及视网膜脱离等并发症。

3 讨 论

视网膜静脉阻塞、糖尿病视网膜病变、葡萄膜炎等疾病引起的黄斑水肿是视力下降的重要原因。

视网膜静脉阻塞（RVO）是常见的视网膜血管病，其病理过程中，炎性反应起着重要作用[4]。糖尿病视网膜病变是糖尿病的严重并发症，严重损害视功能，也是50岁以上人群的重要致盲眼病。葡萄膜炎是常见致盲性的自身免疫性疾病，多发生于青壮年及少年儿童。黄斑水肿是指眼底视网膜的对光线最敏感部位黄斑区发生由于视网膜静脉阻塞、糖尿病视网膜病变、葡萄膜炎等疾病引起炎性反应、液体渗入，形成水肿，造成视力严重下降。

以往对黄斑水肿的治疗以格栅样光凝和手术治疗为主[5]，但累及黄斑部的DR因激光治疗会加重ME，而严格的黄斑部激光将导致视力永久丧失。为解决这一严重并发症，近年来临床使用玻璃体腔注射TA的方法控制ME。曲安奈德（triamcinolone acetonide，TA）是人工合成的一种非水溶性的长效肾上腺糖皮质激素，有显著长久的抗炎、抗免疫作用，近年来越来越多的应用于治疗眼科疾病，给药方式以玻璃体腔注射为主，它可以减轻血视网膜屏障的破坏，并且可以通过抑制花生四烯酸减少前列腺素的产生，抑制炎症减轻血渗漏[6]。

光学相干断层扫描（Optical Coherence Tomography，OCT），是最近几年应用于眼科的新型技术，可以实时反映黄斑区的活体组织解剖结构，并进行定量测量，有利于对病情进行客观评价[7]。OCT的出现有助于眼科医师了解黄斑水肿的形态改变和病理机制。研究表明，OCT对黄斑水肿的检出率要高于FFAm。OCT类似超声波，但它用的是光波而不是声波，因而可获得较高的图像分辨率，其分辨率可达10μm，能够近似真实地显示活体组织结构。随着频域OCT的出现，使得检查可以在更快速度及更高分辨率的条件下进行，从而保证了图像的清晰度及放大率，极大地提高了诊断的可靠性。

本研究利用ZEI CirrusTMHD-OCT Model 4000对视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿进行形态学观察，发现黄斑水肿病例中中心凹厚度与视力下降呈负相关关系，频域OCT能够细致地反映黄斑水肿的具体部位及程度，其测量结果较其前一代时域OCT具有更好的重复性，并能以此为依据分析视力情况，对临床诊治具有一定的意义。

迄今，很多非随机对照的研究表明玻璃体腔注射曲安奈德（intravitreal triamcinolone acetonide，IVTA）成功用于治疗视网膜分支静脉阻塞（BRVO）继发黄斑囊样水肿（cystoid macular edema，CME），有人通过对BRVO继发CME的患者经光凝治疗无效的，行IVTA治疗有效。在ME的治疗中，有关观察CMV、AVG的变化的文献较少。本次研究中观察到与基线相比，在治疗后CMV减小，术后1周、2周具有统计学意义，以后没有显著意义。AVG方面，较基线比，在治疗后CMV减小，术后8周内具有统计学意义，12周后没有显著意义，说明在ME治疗效果的观察指标中，CMT最敏感，CMV则变化较小。我们通过BCVA分别与CMT、CMV、AVG进行线性相关回归分析，显示BCVA分别与CMT、CMV、AVG具有负相关。说明CMV、AVG也能够一定程度的反映视力的改善程度。

目前大量文献认为该治疗效果不能持久，且需要重复注射[8]。本研究发现IVTA治疗后在术后12周内视力提高幅度最大且稳定，之后开始回退。CMT在12～24周最理想，24周后开始回退。视力与CMT的变化有共同的趋势。有人通过实验得出药物显效时间与药物在眼内存留时间基本吻合[9]。由此推测，IVTA治疗后效果回退的主要原因可能是随着时间延长TA逐渐弥散吸收。

玻璃体腔内注射曲安奈德最常见的不良反应——眼内压升高、继发性青光眼、并发性白内障等。文献认为眼压升高为一过性的，可以通过降眼压药物控制，且并不会产生视神经损害[10]。Machemer通过通过实验证明玻璃体腔注射去赋形剂曲安奈德治疗黄斑水肿是一种安全有效的治疗方法[11]。

总之，IVTA治疗ME安全有效，且起效快，效果显著，但效果并不持久。有学者认为玻璃体内植入生物可降解的、可在较长时间内维持类固醇给药以延长作用时间[12]。但TA易引起并发症，因此我们需要进一步深入研究其适应证、远期疗效及不良反应，根据患者具体情况选择合适药物，以观察其疗效和可能的不良反应，以及更长时间的随访来观察其疗效。

[1]Bearelly S,Cooney MJ,Stinnett S,et al.Intravitreal triamcinolone for cystoid macular edema related to branch retinal vein occlusion [J].Ann Ophthalmol,2006,38(4):317-320.

[2]梅昌娲,陈长征,邢怡桥,等.玻璃体腔内注射贝伐单抗后视网膜电图明视负向反应改变[J].眼科,2009,18(4):243-246.

[3]石安娜,石浔,刘维峰,等.三维频域OCT在鉴别诊断黄斑裂孔中的分析应用[J].国际眼科杂志,2009,9(11):2189-2192.

[4]Kim JY,Park SP.Comparison between intravitreal bevacizumab and triamcinolone for macular edema secondary to branch retinal vein occlusion[J].Korean J Ophthalmology,2009,23(4): 259-265.

[5]邹俊,杨冠,方玲辉,等.增生性糖尿病性视网膜病变弥漫性黄斑水肿的激光治疗[J].眼科新进展,2004,24(4):298-299.

[6]惠延年,周健,马吉献,等.去炎松对玻璃体切除兔眼视网膜电图和超微结构的影响[J].中华眼底病杂志,1996,12(2):105-110.

[7]谢娟,成霄黎,李西玲,等.黄斑水肿的光相干断层扫描分[J].中华眼科杂志,2004,20(3):152-155.

[8]Rehak J,Rehak M.Branch retinal vein occlusion:pathogenesis, visual prognosis,and treatment modalities[J].Curr Eye Res,2008, 33(2):111-131.

[9]Beer PM,Bakri SJ,Singh RJ,et al.Intraocular concentration and pharmacokinetics of triamcinolone acetonide after a single intravitreal injection[J].Ophthalmology,2003,110(4):681-686.

[10]Jonas JB,Kreissig I,Degenring RF.Secondary chronic openangle glaucoma after intravitreal triamcinolone acetonide[J].Arch Ophthalmol,2003,121(11):729-730.

[11]Bhavsar AR,Ip MS,Glassman AR.DRCR net and the SCORE StudGroups. The risk of endophthalmitis following intravitreal triamcinolone injection in the DRCRnet and SCORE clinical trials[J]. Am J Ophthalmol,2007,144(3):454-456.

[12]Kuppermann BD,Blumenkranz MS,Haller JA,et al.Dexamethasone DDS Phase II Study Group. Randomized controlled study of an intravitreous dexamethasone drug delivery system in patients with persistent macular edema[J].Arch Ophthalmol,2007,125(3):309-317.

Clinical Application of IVTA Treatment for ME in RVO by Spectra Domain OCT

ZHENG Li-min, LUO Li-qin, DU Peng-cheng, HUO Jian-xin, YANG Jian-hua, ZHANG Lin, WANG Jun-qin, BAO Chun-hua
(Department of Ophthalmology, the First Affiliated Hospital of Baotou Medical College, Baotou 014010, China)

ObjectiveTo observe the efficiency of IVTA for the treatment of ME by spectra domain OCT.MethodsA total of 46 eyes with ME were observed. All patients were diagnosed expecially by FFA and spectra domain OCT, with vision≤0.6 and CMT≥250μm. All

intravitreal injection of 4mg/0.1mL of TA. BCVA, CMT, CMV, and AVG were compared before and after treatment.ResultsAfter treatment, BCVA were significantly increased in each time point(P=0.000), BCVA in 4 (BCVA=0.3916±0.2564), 8 (BCVA=0.5668±0.1835), 12 (BCVA=0.5314±0.1996) weeks, were similar. After treatment, compared with baseline, the changes of CMT, CMV and AVG were significantly increased in each time point (P=0.000).ConclusionIVTA for the treatment of ME could increase BCVA and reduce ME instinctively. CMT can reveal the effect of treatment better than CMV and AVG.

Spectra Domain OCT; Triamcinolone; Retinal Vein Occlusion; Diabetic retinopathy; Uveitis; Macular Edema

R774.5

：B

：1671-8194（2013）02-0001-03

内蒙古自治区高等学校科学研究项目（项目编号：NJZY11185）