钟腾猛 黄俊玲 曹聪 李广志 黄赞松 蒋旗 王琛

结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的一种慢性弥漫性腹膜感染，起病隐匿，大多继发于其他部位的结核病灶，根据病理可分为渗出、粘连和干酪样三种类型，临床以粘连型最为多见，部分患者确诊时常已形成腹腔内器官广泛粘连并出现不同程度的肠梗阻，外科手术治疗困难。我们对2006年1月至2011年6月期间收治的结核性腹膜炎并粘连性不全肠梗阻36例患者采用中西医结合治疗，取得满意疗效，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 参照《实用内科学》诊断标准:①有腹膜外结核病史。②有典型结核毒血症状。③结核菌素试验强阳性。④腹水检查呈渗出液体，细胞数增高，以单核细胞增高为主，病原学检查阳性。⑤有腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便等典型症状。⑥查体有肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或者消失;⑦X线检查或腹部CT可见肠腔明显扩张和多个液平面。

1.2 一般资料 观察病例为2006年1月至2011年6月两院普外科及消化内科住院的结核性腹膜炎并粘连性不全肠梗阻患者，共72例。随机分为2组，对照组36例，男16例，女20例;年龄16～57岁，平均26岁;7例行剖腹探查及腹腔镜探查见腹腔脏器广泛粘连，取病理活检确诊，另29例为临床表现结合辅助检查或试验性抗结核治疗诊断。治疗组36例，男11例，女25例;年龄16～57岁，平均27岁;8例行剖腹探查及腹腔镜探查见腹腔脏器广泛粘连，取病理活检确诊，另28例为临床表现结合辅助检查或试验性抗结核治疗诊断。外科探查15例均未能行粘连松解肠管排列或肠管切除手术。

1.3 辅助检查 腹部X线检查72例均见肠管扩张等不全肠梗阻表现，胸片检查72例发现肺结核33例，腹部CT检查28例均见腹膜增厚粘连及肠管扩张表现，15例见不规则液平。

1.4 实验室检查 72例红细胞沉降率检查增快59例，1:2000 PPD试验阳性54例，血结核抗体检查阳性29例，病理证实15例。

1.5 统计学方法 采用SPSS 11.5对数据进行统计分析，计量资料采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 治疗

2.1 对照组予内科常规治疗 利福平及异烟肼静脉给药，链霉素肌内注射、吡嗪酰胺研粉鼻饲抗结核治疗，禁食，持续胃肠减压，补液，营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡及对症治疗(包括解痉、止痛、止吐)等。

2.2 治疗组在对照组治疗的基础上用柴芍承气汤经胃管注入，处方柴胡 10 g，白芍 10 g，黄芩 10 g，枳实 10 g，厚朴 10 g，玄明粉(冲服)10 g，生大黄(后下)10 g。前5味中药煮沸18 min后熄灭热源，将生大黄加入浸泡2 min，之后倒出汤液，再加入玄明粉，冷却后即可使用。

2.3 观察指标 胃肠功能恢复的观察:每2 h询问腹痛、腹胀和肛门排气、排便情况，记录腹痛消失、腹胀消失时间和肛门排气排便恢复时间。

2.4 治疗结果 治疗组应用柴芍承气汤后，患者多于24～36 h内恢复排便、排气。患者随着排便、排气的恢复，腹痛、腹胀等症状明显缓解乃至消失，全身情况逐渐改善。治疗组平均排便、排气恢复时间及腹痛、腹胀消失时间均显著低于对照组(P＜0.01)，见表1。7 d后复查X线腹平片示气液平面消失，不完全性肠梗阻治愈。

表1 临床观察指标

3 讨论

从上世纪80年代起，由于人口迁移增多，免疫抑制剂的广泛应用和HIV感染增多，结核病，包括肺外结核的发病率在发展中国家和发达国家都有所增加。文献资料显示，每年增加结核患者6%［1］，至今结核病占我国法定报告传染病死亡原因的第一位。腹部结核包括胃肠结核、腹膜炎和肠系膜淋巴结核。结核性腹膜炎占肺外结核的第6位，占腹部结核的31%～58%。在全球范围结核性腹膜炎占全部结核病的0.1%～0.7%。结核性腹膜炎大多继发于其他部位的结核病灶，最常见的为肺结核与肠结核，其他还包括肠系膜淋巴结核、输卵管、子宫内膜结核、肾结核等;其感染途径包括:①腹腔病灶直接蔓延，为主要感染途径。②血行感染。结核性腹膜炎病理改变可表现为渗出、粘连和干酪样为主的三种类型，以粘连型最为多见。

结核性腹膜炎由于结核杆菌和干酪样物质进入腹膜腔引起腹膜腔的特异性炎性渗出增加，渗出液中含有较多的纤维蛋白原，纤维蛋白增加积液的黏稠度，并沉积于腹膜，使腹膜血管通透性降低，促进成纤维细胞黏附、增殖，产生胶原蛋白和黏多糖，引起局部组织机化或发生腹膜粘连，导致腹腔形成包裹积液、肠粘连、肠梗阻等［2］。

结核性腹膜炎的化疗参照肺结核、胸膜结核的治疗方法已是共识。如合并肠梗阻治疗上多以内科保守治疗为主，禁食、持续胃肠减压、药物对症支持治疗为主。单纯内科对症治疗往往效果不理想。肠梗阻属于中医学的腹胀、腹痛、肠结等范畴，与脾、痰湿、血瘀、邪毒关系密切。脾胃虚弱，不能升清降浊，痰湿内生，邪毒内侵，痰、毒、瘀互结，肠道壅塞，形成肿块，肠失传导，终致腑气不通。治疗上当以健脾解毒、行气通腑法为主。柴芍承气汤方剂是在大承气汤(由大黄、厚朴、枳实、玄明4药组成)基础上加柴胡、白芍、黄芩组成。试验表明，枳实含新橙酸苷及橙皮素衍生物，能提高血浆胃动素水平及胃肠张力、蠕动度，减轻腹痛［3］。大黄的主要成分是蒽醌类化合物，研究表明大黄素对肠道具有保护作用，近年来，中药大黄在危急重病特别是胃肠道功能衰竭方面得到广泛关注［4］;玄明粉系纯硫酸钠(Na2SO4·10H2O)结晶，内服后硫酸钠离子不易被肠黏膜吸收，存留于肠内成为高渗溶液，使肠内水分增加，引起机械刺激促进肠蠕动，盐类对肠黏膜虽有化学刺激作用，但不损伤肠黏膜［5］;黄芩含黄芩苷、黄芩素及谷甾醇，有抗炎及抗变态反应作用，降低毛细血管通透性;枳实与黄芩通过抑制巯基酶，可减少抗原抗体反应化学介质的释放［6］;厚朴有广谱抗菌、增强胃肠道平滑肌张力的作用［7］;柴胡具有抗菌、利胆、调节消化道运动等作用［8］;白芍具有解痉、镇痛作用［9］。所以柴芍承气汤能作用于结核性腹膜炎合并不全肠梗阻的多个环节，在恢复胃肠道运动、抗菌和改善肠道缺血、抑制炎性细胞因子、抑制炎性介质、减轻中性粒细胞浸润均有相互增强作用。全方共奏健脾解毒、行气通腑之功。对不全肠梗阻患者既可达到通腑止痛的目的，又可避免峻下伤正之嫌，攻补兼施，切中病机。

本研究结果显示，治疗组腹胀、腹痛消失时间较对照组明显提前，肛门排气排便恢复时间，治疗组远高于对照组。治疗组住院时间缩短，，降低平均住院日，从而为患者节省了大批的住院费用，减轻患者的经济负担，故值得临床推广应用。

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