蒋海彬 吴玉贤 陈妙红 于凯

营养不仅能供给能量，尚有免疫调控、减轻氧化应激、降低炎症反应、维护胃肠功能和结构、改善患者生存率等作用，近年来，有关指南已把营养支持改为营养支持治疗［1，2］，越来越受到重视。营养治疗途径根据营养供给方式分为经胃肠道提供营养的“肠内营养(Enteral nutrition，EN)治疗”和“肠外营养(Parenteral nutrition，PN)”治疗。但是，急性重症脑卒中后，由于严重应激后患者发生代谢紊乱和内稳态失衡，使得营养治疗实施的难度和风险明显增加。由于常伴有包括胃窦部低动力、胃排空延迟、肠蠕动减慢在内的各种消化道运动功能障碍［3］，不少学者为尽快减轻负氮平衡，改善蛋白质合成及增强免疫功能，选择PN。然而，EN实施具有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能和结构、降低感染风险、改善患者的生存率等作用，EN支持治疗亦成为急性重症脑卒中治疗上不可缺少的重要治疗措施。本研究旨在通过对急性重症脑卒中患者实施EN或PN疗法，比较其对营养代谢状态的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2006年1月至2011年12月收治于我科的急性重症脑卒中为研究对象。入选标准:①符合入住ICU标准的急性重症脑卒中;均经颅脑CT检查证实为脑梗死或脑出血，发病前均无消化系统疾病、肺部感染，无营养不良性疾病、严重的内分泌及代谢性疾病、血液病。发病后有不同程度的进食呛咳、吞咽困难。格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分为5～8分。②胃肠道功能适合随机选择EN或PN疗法且年龄在30～75岁之间者，无EN或PN禁忌证。③平均动脉压＞70 mm Hg，心室率 ＜120 次/min，动脉氧分压 ＞60 mm Hg，动脉血氧饱和度＞90%，呼吸频率＜30次/min，体温＜38.5℃。经医院伦理委员会批准，均签署知情同意书。按上述标准共筛选患者186例，其中男101例，女85例，平均年龄(53.48±10.12)岁，按照1:1的设计随机分为两组，其中肠内营养组(EN组)93例，肠外营养组(PN组)93例。

1.2 方法

1.2.1 一般资料采集 记录每位患者的性别、年龄、收缩压、舒张压、心室率、呼吸频率、体温，动脉氧分压和动脉血氧饱和度，计算平均动脉压，测定肾功能电解质、血气分析、血常规等，进行 Glascow昏迷评分和(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEII)评分。

1.2.2 治疗方法 两组皆常规对原发病进行常规脱水、脑保护、对症等治疗，采用Harris-Benedict公式计算基础能量消耗(BEE)，根据BEE结合应激程度估算每天热量供应，加予EN或PN支持治疗，监测末梢血糖(30 min～2 h)，血糖升高时加用胰岛素泵入，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生。

1.2.2.1 EN组 经内镜引导下空肠置管(复尔凯营养管YZB/苏0818-2010)，肠内营养管置入Trietz韧带以下，持续给予华瑞制药有限公司生产的肠内营养乳剂瑞素(TP)或瑞代(TPF-D)(发病后测得末梢血糖升高者使用)。在24 h内，以所需全量的1/4开始，每天以1/4递增至全量，不足部分静脉营养补充。瑞素或瑞代营养液的温度维持在38℃ ～40℃之间，避免冷刺激造成肠蠕动亢进引起痉挛性腹痛或腹泻发生，由采用营养泵控制滴速持续滴注的方法，保证营养液匀速输入，20～25 ml/h的速度开始输注。如果胃肠道耐受好，逐渐增加(每4～8 h增加10～20 ml/h)，尽快达到目标喂养量，如出现腹痛、腹胀与腹泻，减慢滴速至症状缓解。

1.2.2.2 PN组 第1、2天，经静脉输注所计算的热量值的1/2，以后增至全量。常规经锁骨下静脉置入中心静脉导管，选用葡萄糖、脂肪乳剂、维生素、适量给予微量元素，糖脂比例为1.2/1。

1.2.3 营养参数的测定 采用国际标准的仪器和方法测量身高和体重，计算体重指数BMI=体重(kg)/身高(m)2，测量上臂肌围，入住当天及入住后第8天采集患者静脉血测定电解质、血清白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞计数和血红蛋白，监测末梢血糖，取各取全天总平均值。血清白蛋白采用美国Beckman coulter全自动生化仪液态酶法检测，血清前白蛋白采用美国Bio-Rad高效液相色谱仪高压液相法测定，淋巴细胞计数和血红蛋白美国Beckman coulter血常规仪检测。

1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0统计学软件，计量资料以均数±标准差表示，检验数据正态分布情况，计量资料两组间比较采用t检验，计数资料百分比采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 两组基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)具有可比性，见表1。

表1 两组基线资料比较(±s)

表1 两组基线资料比较(±s)

注:与EN组比较，*P＜0.05，＊＊P＜0.01

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2.2 EN组体重指数、上臂肌围、淋巴细胞计数、前白蛋白、血红蛋白及血清白蛋白明显高于PN组，平均血糖低于PN组(P＜0.05)，差异有统计学意义，见表2。

3 讨论

合理的能量供给及途径是实现急性重症脑卒中患者有效营养支持治疗的保障。通过本研究观察，两组患者的体重指数、上臂肌围、淋巴细胞计数、血红蛋白及血清白蛋白均呈下降趋势，表明急性重症脑卒中患者的机体处在高分解代谢状态中。经过治疗后，EN组血清白蛋白、淋巴细胞计数、前白蛋白、血红蛋白及体重指数明显高于PN组，表明EN支持治疗更有利于改善患者蛋白质代谢，抑制蛋白质分解，促进其合成从而改善机体营养状况。重症患者即使没有糖尿病病史，也常常会发生高血糖和胰岛素抵抗。研究资料表明，ICU患者高血糖与病死率密切相关［4，5，6］，本研究中的大部分急性重症脑卒中患者亦出现末梢血糖升高，而EN组更好、更平稳控制血糖，可能与使用肠内营养乳剂(TPF-D)有关。

表2 两组患者营养参数比较(±s)

表2 两组患者营养参数比较(±s)

注:与EN组比较，*P＜0.05，＊＊P＜0.01

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在进行EN支持治疗时，应注意掌握好EN支持治疗实施适应证及禁忌证。首先，患者必须有完整的胃肠道解剖并具有定的功能，特别是胃肠运动和吸收功能。其次，患者血流动力学需稳定，水电解质酸碱失衡应得以纠正，内环境较稳定，以保证内脏器官有足够的血流灌注和有氧的代谢环境，以提高代谢效率;再者，患者早期应注意“允许性低热卡”，避免超负荷的营养供给，此时营养底物的过多补充不但会加重器官代谢的负担，而且可能增加相关的并发症。一般来讲，急性重症脑卒中患者发病后只要生命体征趋于稳定，无胃肠道功能障碍、无出血、肠梗阻、腹泻、腹胀等禁忌证，即可进行EN支持治疗。在施行EN支持治疗时，应遵循从少到多、由慢到快和由稀到浓循序渐进的原则，这样方能使肠道有一个更好的适应过程，避免发生腹泻等并发症。同时还应强调EN乳剂输注过程中并发症的预防及护理，注意管道位置及其通畅程度，尤其要熟练掌握营养泵等进仪器的使用规范，以确保营养支持治疗手段的顺利实施。EN支持治疗通常是通过内镜或影像学途径给予经鼻空肠置管。近来有几项随机对照临床研究的结果提示，患者对经鼻胃管给予EN支持治疗与经鼻空肠管的耐受性相近［7，8］。本研究中，通过内镜途径给予经鼻空肠置管，方法合理可取。

EN支持治疗除了能为机体提供充足、全面的营养外，更重要的是增强了肠道黏膜屏障功能，EN更符合代谢生理，从肝肠循环获取的营养有利于机体特别是肝脏的蛋白质合成与代谢调节，促进肠道功能和形态恢复，有利于防止细菌和毒素易位，明显减少肠源性感染的发生［9，10］。肠道作为机体内外环境的分水岭，受到机体固有的特异性和非特异性防疫机制的保护。作为机体的一道防线，肠道在维护内环境方面具有重要生理功能。直接向胃肠道提供营养物质，是保证黏膜营养和功能的重要手段。虽然PN和EN均能提供人体所需的热量和重要的营养素，但有效的EN更能改善营养的摄取。在ICU急性重症脑卒中救治过程中，及时合理地采用EN支持治疗方式，可更加有效地改善急性重症脑卒中的营养状况。

［1］August DA，Huhmann MB，American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.)Board of Directors.A.S.P.E.N.clinical guidelines:nutrition support therapy during adult anticancer treatment and in hematopoietic cell transplantation.J Parenter Enteral Nutr，2009，33:472-500.

［2］McClave SA，Martindale RG，Vanek VW，et al.Therapy in the A-dult Critically Ill Patient:Society of Critical Care Medicine(SCCM)and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition(A.S.P.E.N.).JPEN J Parenter Enteral Nutr，2009，33:277-316.

［3］Martindale RG，Maerz LL.Management of perioperativ nutrition support.Curr Opin Crit Care，2006，12(4):290-294.

［4］Courisn DB，Connery LE，Ketzler JT.Perioperative diabetic and hyperglycemic management issues.Crit Care Med，2004，32:116-125.

［5］Van den Berghe，Wouters P，Weekers F，et al.Intensive insulin therapy in the surgical intensive care unit.N Engl Med，2001，345:1359-1365.

［6］Van den Berghe，Wilmer A，Hermans G，et al.Intensive insulin therapy in the medical ICU.N Engl Med，2006，354:516-518.

［7］Eckerwall GE，Axelsson JB，Andersson RG.Early nasogastric feeding in predicted severe acute pancreatitis:a clinical，randomized study.Ann Surg，2006，244:959-965.

［8］Kumar A，Singh N，Prakash S，et al.Early enteral nutrition in severe acute pancreatitis:a prospective randomized controlled trial comparing nasojejunal and nasogastric routes.Clin Gastroenterol，2006，40:431-434.

［9］Kawasaki N，Suzuki Y，Nakayoshi T，et al.Early postoperative enteral nutrition is useful for recovering gastrointestinal motility and maintaining the nutritional status.Surg Today，2009，39(3):225-230.

［10］Osland E，Yunus R，Khan S，et al.Early enteral nutrition within 24 h of intestinal surgery versus later commencement of feeding:a systematic review and meta-analysis.Gastrointest Surg，2009，13(6):1163-1165.