桂武斌 赵万胜 桂晶晶

【摘要】 目的：探讨甲状腺再次手术中解剖显露喉返神经（RLN）对预防其损伤的作用。方法：回顾分析了本科2006年1月—2011年12月26例甲状腺再手术患者的临床资料，分析在手术中有计划显露RLN导致损伤并发症的发生率。结果：手术中有计划显露RLN未出现永久损伤并发症，暂时性损伤1例。结论：甲状腺再手术中有计划显露RLN，可以预防或避免医源性RLN永久性损伤。

【关键词】 甲状腺再手术； 喉返神经； 损伤

Application Experience of Expose Recurrent Laryngeal Nerve in the Thyroid Operation Again/ GUI Wu—bin，ZHAO Wan—sheng，GUI Jing—jing.// Medical Innovation of China，2012，9（29）：108—109

【Abstract】 Objective：To discuss the effect of anatomically revealing the recurrent laryngeal nerves （RLNs） during the thyroid reoperations on preventing the RLNs from injury.Method：The clinical data of 26 cases of the patients who were performed the thyroid reoperations from Jan.2006 to Dec.2011 in our department were analyzed，to find how often the complications with RLN injury occurred during the thyroid reoperations with the plan of revealing RLNs.Result： No complications with RLN persistent damage occurred and only one complication with RLN temporary injury occurred during the thyroid reoperations with the plan of revealing RLNs.Conclusion：The thyroid reoperation with the plan of revealing RLN can prevent RLNs from iatrogenic persistent injury.

【Key words】 Thyroid reoperation； Recurrent laryngeal nerve； Injury

First—authors address：Xinkang Hospital of Huainan， Huainan 232007，China

doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2012.29.073

RLN损伤是甲状腺手术中最常见而且严重的并发症之一，约占0.5%～3.6%[1]。单侧损伤则引起患者声音嘶哑，双侧损伤可造成呼吸困难，甚至窒息死亡。甲状腺再次或者多次手术中，因局部粘连、解剖变化等更容易损伤RLN。1938年Lahey首次提出在甲状腺手术中常规暴露RLN可以降低RLN损伤率[2]，这一观点已逐渐被外科医生所接受。 笔者总结了2006年1月—2011年12月26例甲状腺再手术患者，术中常规显露RLN，其损伤率低。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 26例患者，男6例，女20例，年龄23～76岁，平均47.7岁。结节性甲状腺肿术后再发12例，甲状腺癌5例（其中2例术中冰冻病理未能确定，术后3～4 d常规病理明确后再手术根治，3例为甲状腺癌术后颈部淋巴结复发再手术），甲状腺腺瘤术后再发6例，原发性甲亢术后发生残余甲状腺腺瘤1例，2例患者提供不清第一次甲状腺手术的方式及术后准确病理，二次手术后病理为结节性甲状腺肿伴囊性变。第一次手术后时间为4 d～23年，平均11.6年。

1.2 麻醉、手术方法 麻醉方式均为气管插管全麻。手术方式选择根据不同病情确定不同术式。结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤再发的患者行患侧腺叶切除术，甲状腺癌行改良颈淋巴结清扫术。术中常规有计划显露RLN。26例均采用从甲状腺囊外解剖显露RLN。

1.3 术后处理 术中显露RLN不可避免会对RLN及其周围组织进行牵拉、分离。术后使用地塞米松10 mg，静脉推注，2～3 d，以减轻局部组织水肿对RLN的压迫，也可以减轻由于术中牵拉造成的神经水肿。术中显露双侧RLN，术后早期更要严密观察患者，预防因神经水肿或周围组织水肿压迫RLN造成的呼吸困难、窒息等。

1.4RLN损伤评判方法 对术前及术后患者的发音情况进行观察。术后出现声音低钝、嘶哑且术后喉镜检查认定声带麻痹或运动受限为标准判定RLN损伤。根据患者声音嘶哑恢复时间分为永久性损伤（1月以上）和暂时性损伤（2周内）。

2 结果

26例甲状腺再手术患者，术中均常规显露RLN，未出现RLN永久损伤并发症。术后早期声音嘶哑1例，拔除引流管后第2日患者声音逐渐恢复如术前发声，出院前经喉镜检查未见异常，考虑为引流管压迫RLN或引流管侧孔吸引卡压神经导致暂时性损伤。26例患者随访3个月～6年，无一例出现声音嘶哑。本组甲状腺再手术患者，术中均常规显露RLN，未出现RLN永久性损伤，暂时性损伤1例，发生率为3.8%。

3 讨论

3.1 甲状腺再手术特点 （1）二次手术患者往往失去了正常的解剖层次，局部粘连、瘢痕形成，分离困难，手术难度加大；（2）由于受前次手术的影响及术后瘢痕牵拉等因素，RLN移位的可能性大，再次手术 RLN损伤几率加大[3]；（3）再次手术因瘢痕组织、毛细血管的增生，手术区的渗血致手术野不清晰，容易损伤RLN。

3.2RLN解剖 左侧RLN起自迷走神经，勾绕主动脉后经气管食管沟内垂直上行，行程较长，位置较深，多在甲状腺下动脉的后方与其分支交叉；右侧RLN勾绕右锁骨下动脉后在气管食管沟的前方上行，向内斜行，位置表浅，与甲状腺下动脉的分支交叉。RLN沿途发出食管支、气管支、甲状腺支，距环甲关节1～2.5 cm处常分成前后两支上升入喉。RLN的喉支入喉点在甲状软骨下角的后下方。甲状腺下动脉与RLN关系密切，具体分5型：（1）RLN位于甲状腺下动脉及其分支前方；（2）RLN位于甲状腺下动脉及其分支后方；（3）RLN位于甲状腺下动脉及其分支之间；（4）甲状腺下动脉位于 RLN分支之间；（5）RLN分支和甲状腺下动脉分支之间相互夹持。

3.3RLN损伤的主要原因 （1）处理甲状腺下极时，不解剖分离RLN，大块钳夹、结扎下极血管时损伤RLN；（2）不了解RLN分支情况，误伤主要分支；（3）电热灼伤、瘢痕形成压迫RLN；（4）术中过分牵拉致RLN损伤；（5）分离过多致神经血供遭到破坏；（6）神经解剖变异或者疾病本身致RLN移位；（7）术者不熟练或麻痹大意[4]。

3.4 RLN易损伤的部位 3个部位：中1/3跨越甲状腺下动脉处；颈下部，右侧RLN较左侧RLN易于损伤；环甲关节处[5]。

3.5 显露RLN方法 （1）甲状腺囊外解剖显露RLN：在甲状腺囊外背侧，约峡部水平处得气管食管沟区域解剖寻找 RLN。（2）甲状腺下动脉下方解剖显露RLN：RLN与甲状腺下动脉交叉，紧贴甲状腺背侧上行。以甲状腺下动脉为标志，沿甲状腺下动脉进入颈总动脉，气管与甲状腺下动脉构成的解剖三角，于其结缔组织内解剖寻找出RLN。（3）RLN入喉处解剖显露RLN：甲状软骨下角前下方0.5～1.0 cm范围内是RLN入喉处，可作为寻找RLN较为确切的标志。

3.6 显露RLN注意事项 （1）术者必须熟悉掌握RLN的解剖特点及其变异情况，特别是在二次手术时。因为二次手术患者往往失去了正常的解剖层次，局部粘连、瘢痕、水肿，手术难分离，易渗血致术野不清，手术难度加大。（2）术者必须清楚易致RLN损伤的3个部位，手术时在这3个部位处解剖应倍加小心。（3）在寻找、暴露RLN时，动作要轻柔，避免粗暴牵拉和盲目钳夹，靠近神经的出血点尽量避免电凝止血。（4）解剖显露RLN的目的是确定神经的分布、走向以及与甲状腺关系。不提倡过分暴露或者全程暴露RLN，避免神经骨骼化，以免切断过多的营养神经小血管，从而影响神经功能。（5）放置引流管时注意适当远离RLN，避免压迫神经或引流管侧孔吸引而损伤神经。（6）要求术者从事甲状腺外科5年以上，熟练掌握了甲状腺手术中显露RLN技术。解剖寻找RLN技术不难，关键在于术者掌握要领、耐心细致、谨防急躁、动作轻柔、切忌粗暴[6]。

总之，甲状腺再手术较首次手术难度加大，出现RLN损伤几率增高。采用区域性保护RLN做法极为不可靠、神经损伤率高。笔者认为：甲状腺再手术中常规有计划地解剖显露RLN，可大大降低RLN永久性损伤的发生率。

参考文献

[1] 杨春明.外科学原理与实践[M].北京：人民卫生出版社，2003：1841.

[2] 许传波，刘春林，张少强，等.甲状腺切除术中喉返神经损伤的预防[J].中国现代普外科进展杂志，2007，10（6）：482—483.

[3] Erbil Y，Barbaros U，I sever H.Predictive factors for recurrent laryngeal nerve palsy and hypoparathyroidism after thyroid surgery[J].Clin Otolaryngol，2007，32（1）：32—37.

[4] 石岚，程波，曲新才，等.甲状腺手术中喉返神经损伤原因及预防[J].中国实用外科学杂志，2007，27（11）：897—899.

[5] 吕新生.甲状腺手术时喉返神经损伤的预防和治疗[J].中国普外科杂志，2007，16（1）：1—3.

[6]刘建国，郭新宇，岳萌.甲状腺手术中显露喉返神经的体会[J].中国医学创新，2011，8（6）：42—43.

（收稿日期：2012—06—11） （本文编辑：陈丹云）