王晓晔 董亮 崔华雷

无功能性胰岛细胞瘤在所有胰腺肿瘤中的发病率为1.0%～2.0%[1-2]，在儿童期发病者极为少见。因其无特异性表现且发病缓慢，故不易早期诊断。我科分别于2009年2月、2011年6月收治无功能性胰岛细胞瘤患儿2例，并予手术切除，现将2例患儿的发病原因、临床表现、实验室检查、影像学表现、术前治疗、术式选择和预后等总结如下，希望为小儿胰腺肿瘤的诊断治疗提供帮助。

1 资料与方法

1.1 临床资料 例1患儿入院于2009年2月12日，男，13岁。主因腹4d伴呕吐、发热入院，入院查体全身皮肤黏膜无黄染，心肺阴性，腹平不胀，脐周压痛，肌紧张阴性。血白细胞升高，中性粒细胞比例78%，腹部B超显示腹膜后肿瘤、CT提示胰腺体尾部肿瘤，实性为主，考虑囊内出血。例2患儿14岁，男，因阵发性上腹痛1d入院于2011年8月6日，发病当天有腹部外伤史，为钝器撞击伤。入院查体生命体征无异常，心肺无阳性体征，神经反射正常。无腹胀，肝脾不大，全腹无肿块，左上腹压痛阳性，反跳痛阴性，肌紧张阳性。血常规未见异常，B超提示胰尾部肿物，CT显示肿瘤位于胰腺尾部，边界清楚，考虑囊内出血（图1）。2例患儿血糖、胆色素、胰淀粉酶、甲胎蛋白（AFP）、糖类抗原（CA）199，癌胚抗原（CEA），神经元特异性烯醇化酶（NSE）及其他生化指标正常。胸部正位X线片未见异常。

图1 CT显示肿瘤位于胰腺尾部，边界清楚，考虑囊内出血。

1.2 治疗经过 2例患儿均给予禁食、胃肠减压、止血治疗。例1患儿因血常规显示细菌感染予抗生素静脉滴注，患儿腹痛缓解，体温与入院第4天降至正常。综合评估生化指标、影像学结果考虑为胰尾部肿瘤伴囊内出血。入院第7天于全身麻醉下行腹腔探查、肿瘤切除术。术中见肿瘤位于胰腺体尾部，有完整的包膜，大小约8cm×8cm×8cm，脾脏增大2倍。切开胰腺体部上下缘被膜，沿肿瘤边缘剥离，结扎小动静脉及可能切断的小胰管，发现肿物与下腔静脉鞘粘连，切除粘连的下腔静脉鞘，可吸收线缝合静脉鞘缺损。完全切除包括肿瘤在内的约1/4胰腺组织。找到远端主胰管，结扎。用胰腺被膜包裹缝合残端，周围结缔组织加固，防止胰瘘。脾脏颜色正常、无血运障碍。置胶管引流1根于胰腺断端。术后病理回报为无功能性胰岛细胞瘤。参考前例病例影像学特点，例2患儿术前即考虑无功能性胰岛细胞瘤可能性大。因腹痛缓解不明显，予醋酸奥曲肽注射液（善宁）静脉输注，先由公式S(m2)=0.035×体重(kg)+0.1得出体表面积，再根据公式25μg×S/1.73m2计算出善宁每小时输入量，腹痛于入院36h后消失。入院第5天于全身麻醉下行腹腔探查、肿瘤切除术。术中见肿瘤位于胰腺尾部，有完整的包膜，向胰腺外突出生长，大小约6cm×5cm×5cm，胰体部受挤压向右移位。切开胰腺尾部上下缘被膜，沿肿瘤边缘剥离，结扎小动静脉及可能切断的小胰管，发现脾静脉横穿瘤体，无法分离，将其结扎切断，完全切除包括肿瘤在内的约1/5胰腺组织。用胰腺被膜包裹缝合残端，周围结缔组织加固，防止胰瘘。脾脏颜色正常、无血运障碍。置胶管引流1根于胰腺断端。2例患儿术后检测各项生命体征及血糖、生化指标，手术当天血糖峰值为252～306mg/dL，均于术后第3天降至正常。术后48h内排气，开始进食，复查血常规、CRP无异常，7d后拆线，无胰瘘发生，复查血糖、血胰淀粉酶等生化指标无异常，出院。院外每2周复查B超及肿瘤标记物（包括嗜铬颗粒素A、NSE）。

图2 病理诊断：（胰尾部）考虑无功能性胰岛细胞瘤恶性倾向伴出血、血肿、机化，坏死。

2 结果

例1患儿无明显诱因起病，例2患儿有明确的腹部钝性撞击伤，2例患儿术前影像学检查、术中所见均提示肿瘤囊内出血，可见瘤体因任何原因突然增大，刺激被膜引起疼痛是其引起临床症状的原因之一。肿瘤侵犯胰腺体尾部，所以选择切除包括瘤体在内的胰腺组织。2例患儿病理结果均为无功能性胰岛细胞瘤，例2有恶性倾向（图2）。2例男性患儿治疗顺利，术后无胰瘘发生，各项生物化学指标在正常范围内，无继发内分泌系统疾病出现。出院后每隔2周复诊。例1患儿复查2年，例2患儿复查，3个月均未见原位肿瘤复发。胰腺、脾脏、肝脏功能正常，可进行正常生活、学习。

3 讨论

胰岛细胞瘤（ICT）可分为功能性胰岛细胞瘤和无功能性胰岛细胞瘤两类。无功能性胰岛细胞瘤是指具有胰岛细胞组织学特征而无特异性内分泌激素过多所导致临床综合征的肿瘤，发病率占1/20万，占胰岛细胞瘤的15.0%～41.0%。其中44.0%～67.0%为恶性[3-4]，因此一经发现应早期手术[5]。无功能性胰岛细胞瘤发病缓慢，病程较长[6]，无特异性临床表现，故不宜早期诊断，常出现无痛性或痛性渐大的腹部肿块，活动度小而触痛不明显。无功能性胰岛细胞瘤的发病机制未明，主要是向胰外突出生长与胰腺组织界限分明，故可能起源于胰腺被膜下或被膜的孤立胰岛细胞。50.0%～75.0%的无功能性胰岛细胞瘤能分泌胰多肽，还有些分泌胃泌素、血管活性肽和胰高血糖素等激素，但由于分泌量过少或无活性的激素前体，或激素能合成但无法释放入血，所以不具有生物学效应。无功能性胰岛细胞瘤一经发现，手术治疗是其首选治疗方法[7]。具体手术方式需根据肿瘤所在位置，良、恶性，以及手术中的情况综合判定。根据肿瘤的部位、大小和病理分型等决定手术方式。对局限性肿瘤，位于胰头或钩突部一般性胰十二指肠切除术，或保留十二指肠的胰头切除术，对胰体尾部的肿瘤行远端胰腺切除术[8]。我们治疗的2例患儿生物学特性和术中所见均符合无功能性胰岛细胞瘤。胰岛细胞瘤在胰腺肿瘤中发病率低，无功能性胰岛细胞瘤无生物学特异性，术前很难诊断，迄今尚未发现特异性无功能性胰岛细胞瘤的肿瘤标记物，研究主要集中于包括嗜铬颗粒素A、NSE[7]。我科治疗的2例患儿术前生化学检查未发现内分泌异常，因此考虑为无功能性胰岛细胞瘤，影像学未提示肿瘤侵犯其他组织、AFP、CA199，CEA，NSE阴性。结合发病位置，术式选择为胰体尾切除。例1患儿瘤体紧靠主胰管，包膜完整，与门静脉无粘连，结扎远端主胰管后将包括肿瘤在内的远端胰体及胰尾完全切除。例2患儿瘤体起源于胰尾部，向包膜外突出性生长，血运丰富，但不涉及主胰管及门静脉，边界清楚，将其连同胰尾一并切除。术后监测血胰淀粉酶、血钙、血糖、各项生化指标及生命体征。血糖及血胰淀粉酶均有小幅升高，与术中骚扰胰腺，切断小胰管，破坏胰岛细胞有关。血糖超过234mg/dl，应予胰岛素静脉输入，血胰淀粉酶升高对症予善宁静脉输注后可降至正常，2例患儿在3d内所有生化指标达到正常水平。排气后拔除胃管，渐进饮食，无胰瘘发生。病理虽未提示恶性，但胰腺内分泌肿瘤的病理表现与其他组织来源的肿瘤不同，从细胞学形态不能区分肿瘤的良恶性[9]，故有学者针对无功能性胰岛细胞瘤提出以下恶性诊断依据[10]，⑴术中发现明显的转移或局部侵犯者；⑵镜下发现胰周组织侵犯或淋巴管转移者；⑶镜下肿瘤内神经、血管及肿瘤包膜受侵犯，因此术后密切随诊。

无功能性胰岛细胞瘤多发于40～50岁女性，文献报道男女比例为1:1.6～1:4.7[11]。而我科收治的2例均为13～14岁男性，发病原因与不同原因的肿瘤内出血有关，实属罕见。因肿瘤突然增大后刺激被膜引起疼痛就诊，术前积极准确的影像学及生化学检查有利于诊断，根据发病部位选择术式，治疗效果满意。引起症状的原因有一定的偶然性。因此这2例患儿的出现提醒儿外科医生，儿童胰腺肿瘤存在一定发病率，及早手术可减少恶性肿瘤的发生、提高生存率。

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