傅思睿 陆骊工

静脉血栓（VTE），包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE），在DVT病例中，大部分血栓发生在下肢。VTE的发病率从95/100,000到387/100,000不等，男性发病率高于女性[1-2]。

1 诊断

DVT的诊断中，静脉造影被公认为金标准[3]，然而，其侵入性及昂贵性限制了在临床应用。所以一些非侵入性检查逐渐用于DVT的筛查。

1.1 临床评估 Wells PS等根据临床实践，建立了Wells筛查量表[（4]表1）。此外，Oudega等[5]也创立了一套初诊评分量表用于评估DVT风险（表2）。van der Velde EF等的研究显示这两套量表单独使用的效果与超声相当，且联用有助于进一步减小漏诊率[6]。

1.2 实验室检查 D-二聚体是检查血液凝固状态的重要指标。

多组研究发现，D-二聚体诊断的敏感性极高，以0.5ng/mL为临界值，其敏感性达92%～100%，因而其阴性预测准确率（NPV）也高达94.8%～100%[7-8]。D-二聚体的阴性结果可在不依赖超声检查的前提下排除DVT诊断[7]。然而，由于多种原因可导致D-二聚体升高，故而其难以单独被用于DVT的确诊[9]。

1.3 超声诊断 在Goodacre等[10]的分析中，超声诊断的总体敏感性为：近端95%，远端63.5%，特异性为93.8%，他们同时提出，对于那些旨在排查近端DVT的患者，压迫式超声是最佳选择，而对于那些有DVT高危因素，或排查远端DVT的患者，双功或三功超声是最佳选择。

既往的超声诊断中，有两种不同的诊断策略，即两点法（在腹股沟和腘窝两端进行超声扫描）和整体法（扫描整个腿部血管），Bernardi等[11]比较了这两种方法，其结果并无明显差异。同时，一些研究表明：当结合DVT临床表现时，超声检查的准确率会有所提高[10]。

1.4 综合诊断 有文献报道，D-二聚体结果阴性+Wells评分为低危可排除DVT诊断，而无需参照超声检查结果[12-13]。

Michiels等[14]建议：如加压超声显像（CUS）结果阴性且Wells评分为低危者，无需进行连续的超声随访；CUS结果阴性但Wells评分为中危者，需要连续性的超声随访；而对于Wells评分为高危者，即使其初诊超声为阴性，也需进行连续性超声随访或造影检查。

2 治疗

下肢深静脉的治疗方法，包含外科手术、抗凝治疗、介入治疗（包括溶栓、取栓、滤器、球囊扩张）等，其中，外科手术创伤大、愈合慢、风险高，应用较少，本文主要将后两种治疗方法介绍如下：

2.1 抗凝治疗 长期的临床研究证明，抗凝治疗（以肝素、低分子肝素和华法林为代表）可有效改善DVT患者的血流状态并防止再发。指南认为应使国际标准化比值（INR）达到2～3[15]，对于肝素的研究表明，与普通肝素（UFH）相比，低分子肝素（LMWHs）抗凝效果更好而副作用更低[16]。但在抗凝过程中，需注意蛋白C的变化以预防下肢坏疽[17]。

对于有明确高危因素的DVT患者，3个月的抗凝即可[18]，而对于无明确高危因素的DVT患者，需在抗凝3个月后，充分评估其再发风险方可停药[15]。同时，对于DVT患者，停用抗凝治疗30±10天后高D-二聚体、凝血因子Ⅷ及sP选择蛋白血浆浓度，以及B超复查血栓残留（RVT）的发现与DVT复发具有正相关性[19]。特别是RVT存在时，抗凝可长达1～2年之久[19]。

表1 Wells量表

表2 初诊评分量表

2.2 介入治疗 随着介入技术的发展，溶栓、取栓、深静脉滤器和球囊扩张等为其提供了多样化的选择。其中尤其以溶栓疗效最佳，被国胸科医师协会最新的针对血栓疾病抗凝治疗的循证医学指南（以下简称指南）列为首选[15]。

2.3 溶栓治疗 Schweizer等[20]包含250例患者的临床试验证实，与传统抗凝治疗相比，系统性溶栓治疗DVT时，血管再通率高，且栓塞后综合征发生率低，术后生活质量好，但是有可能导致更高的出血风险。

Mewissen等[21]较早报道了导管引导下溶栓治疗（CDT）的可在不明显增加出血风险的前提下提高局部药物浓度，并提出了溶栓疗效分级标准（表3）。指南认为：近端DVT、预期生存期＞1年，症状出现＜14天、基础状况良好者可予导管引导下溶栓治疗[15]。

表3 溶栓疗效标准

Mewissen MW等[21]平均用药量为尿激酶7.8万单位，且远端DVT患者的用药剂量和时间要长于近端DVT患者。徐琳等[22]认为，DVT患者行CDT治疗时，间断冲击给药（重组链激酶50万IU/d，3h内泵入）疗效更好。顾建平等[23]建议溶栓剂选用尿激酶,每日25～100万单位,总剂量为200～800万单位，并指出停药指证为:⑴PT和APTT>正常值的2.5倍或FIB<15000g/L;⑵患肢肿胀消退或明显消退,造影证实血栓消失;⑶溶栓抗凝治疗3天无效。

2.4 血栓抽吸治疗 Oguzkurt等[24]认为机械溶栓（PMT）单独应用于DVT的治疗可取得与CDT相同的疗效。Shi等[25]则认为，PMT可与CDT联合应用，以减少溶栓所需药物的剂量和疗程。Vedantham等[26]特别指出，PMT因术后血栓残留不宜单独应用于DV。

因而，关于PMT的应用，指南指出其仅适用于症状出现小于7天、基础情况良好，预期生存期＞1年，且有溶栓禁忌证的患者[15]。

2.5 下腔静脉滤器（IVC）及球囊扩张的应用 因为放置DVT会导致的PE的发生，故IVC被大规模应用于DVT患者[27]。然而，有文献表明，IVC并能未降低PE的风险[28]。因此IVC不应常规放置[15]，即使放置，也应尽量选择临时性或可取出的滤器[29]，且术后应尽早开始抗凝治疗[30]。对于可回收滤器，取出时间一般不超过1个月[31]。

关于球囊扩张，有报道其作为CDT的辅助技术，有助于溶栓效果的提高[32]。尚未见大规模临床试验评价其在DVT中的应用及疗效。

综上所述，对于DVT而言，准确的早期筛查和诊断、持续的指标监测是十分必要的。同时完善的溶栓和抗凝治疗方案特别是介入性溶栓治疗，可以提高患者的疗效，预防复发并减少后遗症的出现。

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