王利云

近年来，随着人们生活习惯的改变，以及各种自然环境的逐渐恶化，肺癌等各种癌症的发病率不断上升，严重威胁着人们的生命。恶性胸水是晚期癌症患者中比较常见的一种并发症，主要表现为呼吸困难、胸痛及咳嗽，大大降低了患者的生活质量，大量胸水甚至可能使患者因呼吸系统、循环系统衰竭而失去生命[1]。一直以来，癌症治疗领域致力于寻找高效低毒的药物来改善恶性胸水的治疗效果，例如借助胸膜剥落术、胸腔注射化疗药物等进行治疗，但均未取得足够理想的效果。奈达铂（nedaplatin,NDP）是第二代铂类抗癌症药物，早在1995年便已上市，对肺癌、宫颈癌、膀胱癌、食管癌等癌症有较好的治疗效果，对于一些产生DDP耐药的患者依然可以取得一定的疗效，并且毒副反应较小[2]。现对宿迁市沐阳县中医院治疗对胸腔内注射NDP和DDP治疗恶性胸水的疗效比较分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 92例均为肺癌等晚期播散性癌症导致的恶性胸水患者，且东方肿瘤协作组评分在3分以内，预期存活在8周以上，中性粒细胞在1×109/L以上，血小板计数在50×109/L以上。92例患者中包括首次出现患者和多次胸水患者，在治疗恶性胸水期间维持其它必要的系统治疗和辅助治疗。

92例患者中，均接受随机化分配并签署知情同意书，且无患者因胸水无法去除而退出，均为可评价患者。本文所述的研究方案经医院伦理委员会批准，以症状缓解程度为疗效主要观察指标，以第2次胸腔注射药物频率和时间为次要观察指标。92例中有36例接受胸腔注射DDP治疗（对照组），其余56例接受胸腔注射NDP治疗（治疗组）。对照组和治疗组患者的年龄、性别、病情（癌症类别、胸腔穿刺次数、胸水复发时间及血液、生化、胸水细胞学检查等）无统计学差异，可作对比分析。

1.2 排除标准 急性感染患者、哺乳期和妊娠期者、充血性心力衰竭患者、有肺结核病史患者、有半个以上胸廓胸膜剥脱史患者、14d内接受全身糖皮质激素治疗患者及接受实验药物治疗患者[3]。

1.3 治疗方法 通过B超和X线片了解患者胸水量并定位，在定位处进针排出胸水，胸水排尽后分别对对照组和治疗组采取胸腔注射药物的治疗措施。对照组每次注射溶入80mg DDP的生理盐水20～40mL，治疗组每次注射溶入100mg NDP的生理盐水20～40mL。胸腔注射药物完毕后嘱患者勤变动体位来达到药物与胸膜接触完全的目的。

1.4 评价标准 显效：胸腔注射药物治疗后胸水消失彻底，胸闷等症状得到根本性缓解，4周以上对患者作B超、X线检查没有发现渗液；有效：胸腔注射药物治疗后胸水消失一半以上，胸闷等症状得到明显缓解，且维持4周以上；无效：胸腔注射药物治疗后胸水消失不足一半，胸闷等症状没能得到缓解，胸水增多甚至症状加重。

总有效率=显效率+有效率。呼吸困难程度的评估采用视觉模拟评分法，评估时间为治疗前和治疗2周后[4]。

1.5 统计学方法 所有数据采用SPSS14.0统计学软件处理，计量资料描述选择均数±标准差（±s），计数资料选择χ2检验，胸腔穿刺时间间隔选择Kaplan-Meier法，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

92例患者中无患者失访；总计有10例存活至随访截止，分别为治疗组7例、对照组3例，随访时间451d（401～470d）。治疗期间对照组与治疗组无患者死亡。治疗结束后对照组与治疗组可评估的比例均为100%。

胸腔内注射NDP治疗恶性胸水达到82.1%的总有效率，注射DDP治疗总有效率仅为55.6%，治疗组与对照组差异显著（P＜0.05），具有统计学意义（见表1）。

在观察60d内，对照组需要再次胸穿的患者33例（91.7%），治疗组需要再次胸穿的患者48例（85.7%）。治疗前对照组和治疗组患者的呼吸困难程度进行VAS评分，治疗组患者VAS评分为8.0分，对照组评分为7.9分，两组差异无统计学意义（P＞0.05），治疗2周后再次进行VAS评分发现治疗组（3.5分）患者呼吸困难程度低于对照组（5.6分），且两组差异显著，有统计学意义（P＜0.05）。分别对治疗组和对照组患者治疗前后呼吸困难程度进行对比，发现两组患者的VAS评分情况均有好转，证明胸腔注射NDP和DDP均能够在一定程度上改善患者病情。

表1 治疗组与对照组疗效比较

3 讨论

由于人体的胸膜腔内液体每天以5～10L的量通过胸膜，当液体的产生与吸收无法保持平衡时，将导致液体蓄积形成胸水。乳腺癌、淋巴癌、肺癌等癌症的晚期患者十分容易出现恶性胸水的状况，是最为常见的并发症之一。通常治疗恶性胸水有全身和局部治疗两种，顾名思义全身治疗即对患者全身进行化疗药物治疗，而局部治疗一般是胸腔穿刺、置管引流、胸腔注射硬化剂、生物治疗等[5]。

目前尚缺乏恶性胸水的标准治疗规范，通常倾向于保守治疗，当前主要的研究方向在于如何有效避免恶性胸水的复发并改善患者生活质量。相关的研究有延长置管时间、选择新的药物等，然而受评估指标等因素的影响不同的研究间治疗效果存在较大的差异，目前相关研究尚未达成共识[6]。胸腔内注射NDP和DDP治疗恶性胸水难以根治，但可在一定程度上提高患者生活质量，因此有必要在临床治疗中予以应用。

为保证治疗效果，尽量控制各种不良反应。笔者认为需做好以下几项工作：⑴务必在胸腔注射药物前排尽胸水，并借助B超和X线等检查方法确认胸水排除效果后方可注射药物，胸腔注射后需封闭管腔，1d后方可再次引流胸水，恶性胸水排尽的情况下才能保证药物的作用效果；⑵胸腔注射后的120min内患者一定要变换体位，以15min变换体位一次为宜，合理的变换体位能够使药物均匀分布于胸腔内，从而刺激胸膜，遏制胸水的增长；⑶为预防不良反应，需要采用水利化尿方法并给予止吐药，以保护患者肾脏功能，抑制呕吐；⑷在控制恶性胸水取得良好的效果后应配以化疗等癌症治疗措施。

[1]董志伟，谷铣之.临床肿瘤学[M].北京：人民卫生出版社,2002：1578-1579.

[2]周际昌.实用肿瘤内科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2003：45-47.

[3]Stathopoulos GT,Kollintza A,Moschos C,et al.Tumor necrosis factoralpha promotes malignant pleural effusion[J].Cancer Res,2007,67(20):9825-9834.

[4]North SA,Au HJ,Halls SB,et al.A randomized, phaseⅢ,double-blind,placebo-controlled trial of intrapleural instillation of methylprednisolone acetate in the management of malignant pleural effusion[J].Chest,2003,123（3）:822-827.

[5]Sahn SA.Management of malignant pleural effusion[J].Monaldi Arch Chest Dis,2001,56(5):394-399.

[6]Jantz MA,Antony VB.Pathophysiology of the pleura[J].Respiration,2008,75(2):121-133.