赵 鹏，刘代强，康世洲

经腹胃食管吻合术后吻合口瘘5例

赵 鹏，刘代强，康世洲

胃食管瘘；诊断方法；外科治疗

胃食管吻合口瘘为胃底贲门区手术消化道重建后的严重并发症之一，具有症状重、预后凶险、治疗困难的特点，现回顾性分析我院2005年6月—2011年8月诊治的5例腹腔内胃食管吻合口瘘的临床资料及治疗方法，总结报告见表1。

表1 胃食管吻合口瘘临床资料

近端胃食道吻合口瘘原因复杂，多以缝合不当、吻合操作失误、食管（胃壁）穿孔、吻合口张力、全身性营养不良、吻合口周围感染、胃潴留等相关。就发生时期分为：早期瘘，术后1～4 d发生，多系操作不当、组织损伤所致，如例5中期瘘,术后4～14 d发生,多与吻合口周围感染、胃潴留、愈合能力低下有关，如例3；晚期瘘，术后14 d以上发生，多与缝线感染，烂穿及物理因素损伤相关，例4油炸食品导致吻合口损伤属此类。

吻合口瘘为消化道手术后严重并发症，其预防性处理为：⑴术前预防。吻合口瘘的发生多数与病人全身情况密切相关。术前进食困难，低蛋白血症、电解质紊乱、腹水等常导致其发生率明显升高。术前改善全身情况，输血、纠正营养不良、低蛋白血症、电解质紊乱，改善肝功能等，对预防术后吻合口瘘发生至关重要。⑵术中保护。保护局部血供，吻合牢固、可靠，保留残胃及食管下段的血供，确保组织正常活力，是组织愈合的先决条件。避免过度游离肿瘤缘上食管，最好不超过5 cm，并预留遮盖胸膜，加强胃壁的保护，尽量保存保留胃网膜弓的完整及胃右动脉血供，有利于吻合口愈合。吻合前再次判断切缘血供，重建方式建议器械吻合，并避免吻合口张力，加强缝合吻合口避免撕裂食管肌层[1-2]。例5切除范围适当上延，或许可避免二次手术。将吻合口旁浆肌层和膈肌腹膜缝合数针减少吻合张力，喷涂生物蛋白胶，能更好的预防瘘的发生。⑶术后治疗及护理。全静脉营养及输血制品等支持治疗，预防感染发生，避免吻合口周围感染及防止肠胃膨胀影响吻合口愈合，避免因进食导致的吻合口物理性损伤。若饮食护理做到仔细认真，例4的发生或可避免。

结合患者病情，术中情况，突发症状、体征，选择相应的检查，如：X线透视，胃管注入造影剂检查，口服或胃管注射亚甲蓝检查等可明确诊断[3]。

典型病例诊断不难，症状均为有腹痛、发热，腹腔引流混浊、脓性液，腹膜炎体征，重症病例合并呼吸困难、意识障碍等全身中毒症状。吻合口瘘一旦发生，其对胸腹腔的物理化学刺激直接导致电解质紊乱、酸碱失衡，进一步影响呼吸循环功能。其治疗分手术治疗及非手术治疗两类。

非手术治疗的前提是病人全身情况良好，腹膜炎体征局限。最佳方法为减少漏出量并充分引流，多数早中期瘘通过有效引流控制感染及营养支持治愈。肠外营养已成为治疗本症的有效手段，能补充足够有效的营养，又能调节水、电解质平衡；肠内营养具有经济、安全、营养全面的特点，可经术前放置的营养管或重置营养管进行。部分患者可借鉴食管胃胸内吻合口瘘的三管疗法，经胃镜放置十二指肠（空肠）营养管[4]，例2、3均以此法获得满意疗效，但存在加大瘘的风险，应酌情运用。

手术治疗适用于早期瘘，病人腹膜炎体征重，全身情况许可者，手术方式力争简单、有效。通过再次手术探查腹腔内及吻合口情况，决定处理方式。常用术式为：局部修补，切除、重建吻合口，甚至行造口引流术[5-6]。术中应彻底清洗，去除导致化学性腹膜炎的因素。多数及时再手术者成功机会增加，但仍需注意二次手术可能给部分患者带来灾难性后果，故手术适应症及时机需慎重把握。晚期瘘较少见，其治疗需视病人情况具体处理。

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（收稿：2012-07-15 修回：2012-10-15）

（责任编辑 齐清会）

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1007-6948(2012)06-0633-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.06.042

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