张兴龙，丁志芳，吴育连

临床报道

肝内胆管结石行规则肝切除术的分析与评价

张兴龙1，丁志芳1，吴育连2

目的：探讨肝内胆管结石的规则肝切除治疗效果。方法：分析5年来采取各类肝切除治疗121例肝内胆管结石患者的临床表现、结石的分布、手术方式、术后并发症。结果：肝内胆管结石以左肝居多，肝切除术式以左外叶及左半肝切除为主，术后发生膈下感染2例，肺不张2例，肝断面胆漏19例。结论：规则肝切除手术是治疗肝内胆管结石的主要方法，根据影像学检查可精确判断需切除的肝组织范围，术中胆道镜的应用是减少结石残留的有效方法。

肝胆管结石；肝切除术；疗效分析

肝内胆管结石的最有效治疗方法是手术切除结石所在的部位和发生部位的肝脏。2007年1月—2011年12月我院对121例肝内胆管结石患者进行规则肝脏切除术，随访3个月，无结石复发，无死亡病例，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2007年1月—2011年12月我院共收治121例患者男性50例，女性71例，年龄16～79岁，平均年龄45岁。术前肝功能Child-Pugh分级,A级112例，B级8例（予护肝药物及输注血浆，5 d后重新评估达A级)，C级1例(予护肝药物及输注血浆，2周后重新评估达A级)。见表1。

表1 121例肝内胆管结石分布及临床特点

1.2 治疗方法 左外叶切除102例；左半肝切除12例；右肝Ⅵ段切除7例。Glisson系统分支及肝静脉分支予3-0proline线缝扎。全组均同时行胆总管切开探查术，全组均用纤维胆道镜探查冲洗切除肝段的近端胆管。根据胆总管直径选择不同口径的T管引流及肝断面引流管各一根。Child-Pugh分级A级112例术后予常规的补液治疗；B级8例予每日输注白蛋白20 g，连续3 d后重新评估肝功能均达A级后予常规补液治疗；C级1例肝断面引流管术后第1 d有200 mL淡血性腹水流出，予连续5 d每日输注新鲜血浆400 mL，并补足热卡，1周后腹水完全消除。术后发生膈下感染2例，1例予头孢哌酮舒巴坦加甲硝唑抗炎治疗1周后体温正常，1例在B超定位引导下置深静脉导管穿刺引流，但引流效果不佳于次日拔除，根据当时抽取的分泌物作细菌培养，并根据药敏结果选择抗生素，治疗1周后体温正常，逆嗝消失。术后发生胆漏19例，量10～200 mL，均经肝断面引流管通畅引流后治愈。术后发生结石残留12例，均发生在左肝外叶切除术后，8例术后T管造影提示左肝胆管结石，术后胆道镜经T管窦道取石成功。4例术后2周行B超检查发现左肝内叶泥沙样结石，予口服利胆中成药。

1.3 随访 电话随访109例，随访时间：3个月。症状完全消失79例；偶有上腹隐痛不适但无需治疗27例；仍有间歇性寒热、腹痛发作需进行抗炎解痉治疗3例（2例行ERCP治愈）。

2 结果

术后病理及术后并发症见表2。随诊6个月～5年，治疗效果见表3。

3 讨论

肝内胆管结石的基本病理改变是结石所在胆管发生机械性梗阻，感染和肝实质病变，病变范围常沿病变胆管呈区域性分布。其病因和胆管感染、胆管寄生虫、胆汁淤积、胆管解剖异常等有关。虽近年来肝内胆管结石的相对发病率呈明显下降的趋势，但病人绝对数量仍较多，且病情较复杂，依然是肝胆外科的重点问题，为我国常见且治疗棘手的胆道疾病[1]。治疗方法上，主要以胆管切开取石、胆肠吻合、肝部分切除等手术为主。以达到去除病灶，取尽结石，解除梗阻，通畅引流，为防止胆道感染和结石复发为目的[2]。

表2 121例肝内胆管结石治疗结果

表3 总体治疗效果

国内应用肝切除术治疗肝内胆管结石在1958年黄志强首次报道，肝切除术治疗肝内胆管结石理论依据在于手术不但去除了结石以及引起结石的狭窄，而且还去除了被慢性炎症毁损的肝实质以及感染、扩张、狭窄、纤维化甚至恶变的胆管。由于消除了发生在肝脏的整个因果事件，肝切除在肝内胆管结石的治疗中是最合理的根治性治疗方法[3-4]，国内约50%的肝内胆管结石手术使用了不同范围的肝切除，规则性的肝叶切除术已成为定型的手术。由于左肝管较长且呈水平方向走向，与肝总管汇入角度较小，胆汁容易滞留，因此左肝外叶是结石的好发部位，其次为右后叶胆管。所以国内医院施行的肝切除术约有90%在左肝，85%以上在2、3段(左外区)，本研究中84.5%(102/121)病人行左外侧叶切除，和国内报道基本一致[5]。

肝段切除的范围与术后结石的残留及复发以及术后并发症的发生密切相关，因此术前需要进行必要的影像检查以定位诊断胆管结石，精确评估肝内胆管数目，全面了解肝内胆管狭窄及相关病理改变，结合患者实际情况制定最佳手术方案。术中选择适当的切肝平面，进行精准肝切除，既能避免病灶残留，又可最大限度确保肝组织解剖结构完整和功能性体积的最大化，使患者获得最佳康复。同时术中应仔细探查，借助术中B超，胆道镜，进一步调整手术方案，减少胆道结石残留。本组病例术前均行B超，MRCP，CT检查，充分了解肝内胆管扩张的部位及范围，熟知肝脏是否增生肥大，缩小移位等情况。

由于肝切除方式同时去除了病变胆管和远端狭窄，因此降低了术后结石残留和复发的可能。有研究报道，肝切除术后胆管仅16%的结石残余率，但在全国调查了4197例肝内胆管结石后，发现术后残石率高达30.36%[6]，因此术后残余和复发结石是肝内胆管结石外科治疗的一个尚未解决的难题。但研究表明肝切除术的术后残石率显著低于胆总管切开取石术，较胆总管切开加纤维胆道镜取石术也有降低趋势(19.2%WS 31.7%)，本组术后结石的残余率是10%（12/121），显著低于全国水平，这可能和本组资料以左外叶病例多见，但肯定的是也和我们术中均进行详细胆道镜检查和取石有密切关系。我们的经验是：首先予常规器械探查胆总管，然后行肝段切除，再经胆总管切开处入路，或从肝断面胆管开口入路置入纤维胆道镜并于直视下反复冲洗并实施取石网取石。经过6个月～5年的B超随访，本组病例中左肝外叶切除术的结石复发率为11.76%（12/102），B超检查为左肝内叶有结石复发；标准左半肝切除的治疗效果最佳，治愈率达91.67%（11/12），与国内研究基本一致[6]。说明左肝内胆管的狭窄及慢性炎症可能是结石复发的主要原因。

肝内胆管结石对肝脏的长期影响和反复的胆道感染，常导致患者严重的营养不良、低蛋白血症和肝功能不全，因此在此基础上施行肝切除术常伴有较高的并发症，主要包括切口感染、膈下脓肿、胆瘘和肝功能衰竭等。本组19例发生胆瘘，2例发生膈下感染，并发症发生率17.3%，和以往文献报道一致[7]。但所有患者经充分引流后均治愈。我们的经验是：术前应改善全身营养状况，给予高蛋白低脂饮食，补充各种维生素，纠正低蛋白血症；积极抗感染；黄疸或凝血酶原时间延长的患者术前应用维生素K；术中肝断面结扎所有细小的管道。

总之，肝部分切除术能够有效地去除病灶，解除梗阻，通畅引流，联合术中胆道镜探查取石可维持较低的残石率及复发率，是目前治疗肝内胆管结石有效且较为安全的方法。

[1]黄志强,黄晓强,张文智,等.肝切除术治疗肝内胆管结石20年的演变[J].中华外科杂志,2008,46(19):1450-1452.

[2]黄志强.黄志强胆道外科[M].济南:山东科学技术出版社,1998: 596-605.

[3]黄志强.肝内胆管结石外科治疗的进展[J].中国实用外科杂志, 2004,24(2):65-66.

[4]邹声泉,郭伟,秦仁义,等.肝内胆管结石外科手术治疗疗效的分析[J].中华外科杂志,2003,41(7):509-512.

[5]胡自苗,胡友勉,黄文峰,等.肝段及半肝切除治疗肝内胆管结石的临床分析[J].中华肝胆外科杂志,2007,13(7):457-460.

[6]梁力建,李绍强,彭宝岗,等.肝切除术治疗肝内胆管结石[J].中华肝胆外科杂志,2006,12(12):796-800.

[7]乔鸥,胡平,海金焰.肝叶切除治疗肝内胆管结石147例[J].实用医学杂志,2011,27(20):3677-3678.

（收稿：2012-06-06 修回：2012-10-08）

（责任编辑 屈振亮）

R657.3

A

1007-6948(2012)06-0589-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.06.015

1.浙江省开化县人民医院肝胆外科（开化 324300）

2.浙江大学医学院附属第二医院外科（杭州 310009）