许明友，陈西兰，周启超，韩 肃

贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症并发上消化道大出血72例报道

许明友，陈西兰，周启超，韩 肃

目的：总结贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症并发上消化道大出血临床经验。方法：回顾分析2007年1月—2012年5月我科应用贲门周围血管离断联合脾切除手术，治疗门静脉高压症并发上消化道大出血72例患者的资料，对患者的术前准备、手术时机、手术方法、术后处理、疗效及并发症进行分析。结果：72例患者中择期手术54例，急诊手术18例，治愈出院70例（97.2%），死亡2例（2.8%），近期再出血3例（4.3%），远期再出血率3例（4.3%）。门静脉压力较术前降低66例（94.3%），升高6例（5.7%），术后出现胸腔积液3例（4.2%），肝性脑病2例（2.8%），出院的70例患者胃镜或钡餐造影示食管静脉曲张较术前减轻或消失。结论：贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症并发上消化道大出血疗效确切，术后远期及近期再出血率低，并有利于肝功能恢复。合理选择适应症，把握手术时机，术中彻底断流，注重围手术期处理，可获得满意的临床疗效。

脾切除术；门静脉高压症；上消化道大出血

门静脉高压症并发食管胃底静脉曲张是导致上消化道出血的主要原因，死亡率高。贲门周围血管离断联合脾切除术已经成为治疗门静脉高压并发上消化道出血的主要手术治疗方法之一，近年来已经被广泛应用于临床[1]。我院自2007年1月—2012年5月应用贲门周围血管离断联合脾切除术治疗门静脉高压症并发上消化道大出血72例，治疗效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院自2007年1月—2012年5月共收治门静脉高压症并发上消化道大出血患者72例，其中男45例、女27例，年龄25～71岁，平均45.4岁。72例患者均有不同程度的门静脉高压表现，如脾大伴脾功能亢进、腹水等。术前B超显示门静脉直径1.2～2.4 cm，平均1.6 cm。术前行胃镜或钡餐检查均提示食管胃底静脉曲张。术前肝功能按Child-pugh分级：Child-pugh A级22例，B级35例，C级15例。72例患者均有多次出血病史，其中有乙型肝炎患者62例、丙型肝炎患者3例、有血吸虫病史患者3例，大量饮酒史患者4例。72例患者中择期手术54例，急诊手术18例。

1.2 治疗方法 所有患者术前均完善相关检查，其中54例患者经保守治疗出血停止后择期行手术治疗。18例患者保守治疗无效后行急诊手术。所有患者均采用气管插管全麻下经上腹中正或L型切口，进腹后吸净腹水，先经胃网膜右静脉置管测门静脉压。后打开胃结肠韧带，与胰腺上缘分离脾动脉7号丝线结扎，使脾脏血部分回输，切除脾脏。离断胃网膜左动、静脉，胃短、膈下、胃后、胃左动、静脉，特别要注意胃冠状静脉的胃支、食管支、高位及异高位食管支的离断，游离食管下段7～10 cm，以期达到彻底的断流，降低术后再出血率。再次测门静脉压。术后脾窝常规放置乳胶引流管。所有患者术后均给予抗感染、保肝、营养支持治疗，并根据情况输注人血白蛋白、血浆及静脉或口服利尿剂治疗。术后2～3 d复查血常规、肝肾功能及电解质，对于血小板高于500×109/L者，予以口服阿司匹林驱聚治疗或静脉应用丹参、低分子右旋糖酐等抗凝治疗。

2 结果

72例患者中治愈70例，死亡2例。死亡患者术前肝功能均为Child-pughC级，1例患者围手术期术后1周后鼻腔出血，五官科予以填塞压迫止血，5 d后拔除纱条再次出血抢救无效死亡；1例患者术后出现多脏器功能衰竭死亡。所有出院患者随访1月～5年，术后1月内发生再出血患者3例，近期再出血率4.3%，1月后再出血患者3例，术后远期再出血率4.2%。2例患者由于疲劳偶有发生轻度肝性脑病予以对症处理好转，见表1；1例患者术后1年复查患小肝癌行介入治疗治愈，患者肝功能得到不同程度改善。出院的70例患者，门诊经胃镜或钡餐造影检查示食管静脉曲张减轻或消失。

3 讨论

门静脉高压症引起死亡的主要原因是食道静脉曲张破裂出血，也是门静脉高压症最重要的并发症，同时合并有严重的脾肿大、脾功能亢进、贫血。贲门周围血管断流术联合脾切除术是治疗门静脉高压症、脾大伴脾功能亢进的有效手术方式之一[2]。目前外科手术是最主要的治疗手段，其目的是预防和治疗食管静脉曲张破裂出血。

表1 脾切除、门奇断流术治疗70例门静脉高压症临床效果

门静脉高压症并发食管胃底静脉破裂出血是临床上比较凶险的的情况，是外科治疗上的难点，在治疗上既要有良好的止血效果，又要保护肝肾等多个脏器的功能。贲门周围血管离断术主要是截断门静脉系统和奇静脉系统侧支循环的反常血流，既达到预防和治疗门静脉高压症引起的食管胃底静脉曲张破裂出血，又能保证甚至增加门静脉的向肝血流，有利于肝细胞的再生及肝功能的恢复。门静脉高压症并发食管胃底静脉破裂急诊出血病情大多危重，患者一般情况较差，不能耐受较为复杂的分流手术，选择贲门周围血管离断术最为合适。脾切除联合贲门周围血管离断术，手术创伤小，操作简单，手术时间短，并保证了肝脏的血液供给[3]。本组患者术后随访，再出血率降低，均能恢复一般劳动能力，生活质量提高。

肝硬化门静脉高压症并发食管胃底静脉破裂出血患者急诊手术有较高的死亡率，尤其对于肝功能为Child-pugh C级的患者病死率更高，且并发症发生率、肝功能恢复及住院时间均高于择期手术组。冷希圣[4]认为，门静脉高压症首次出血后再次出血的可能性明显升高，据国外经验，1年内再次出血率为70%，2年内再出血为100%，而首次出血的死亡率在20%左右，第二次出血的死亡率可达40%以上，随着出血次数增加，死亡率明显升高。因此，对于曾发生门脉高压症大出血患者，在出血停止后，经短期的恢复性治疗，应尽早手术。对短期保守效果不理想者，应当机立断采取急诊手术治疗。本组急诊手术组18例，其中包括15例患者为肝功能Child-pugh C级患者，均在我院感染科保守治疗12 h～7 d不等，效果不理想转入我科手术治疗，死亡2例，死亡率11.1%。

断流的彻底是保证术后再出血的主要原因，术中应做到食管贲门胃底的去血管化，离断胃网膜左动、静脉，胃短、膈下、胃后、胃左动、静脉，特别要注意胃冠状静脉的胃支、食管支、高位及异高位食管支的离断，游离食管下段7～10 cm，以期达到彻底的断流，降低术后再出血率。术中应紧贴胃壁、食管壁去血管化，保留小弯侧冠状静脉主干的完整性，小心保留食管旁静脉，以保护胃冠状静脉→食管旁静脉→奇静脉的分流通畅。胃小弯侧切忌大块组织结扎，防止结扎线松弛或脱落，胃大小弯1号丝线浆膜化缝合，减少术后渗血及远期侧支循环再建立（本组1例腹腔术后12 h内出渗血较多再次行手术止血，术中证实小弯侧浆膜面渗血）。杨镇等[5]认为胃大小弯浆膜化可预防出血，避免胃及食管漏，还可以防止胃底贲门区侧支循环形成。术后脾窝常规放置乳胶引流管。急诊手术，肝功能为Child-pugh C级患者切口予以减张缝合，预防切口裂开。

综上所述，脾切除加贲门周围血管离断术是治疗门静脉高压症并发上消化道大出血较为理想的术式，具有止血率高，手术时间短，术后并发症少，近期及远期再出血率低，有利于肝功能恢复等优点，易于在基层医院推广。对于短期止血效果欠佳，应尽早采取外科急诊手术治疗；短期保守治疗出血停止的患者，也应尽早手术治疗，以免再次出血及肝功能恶化，错失手术最佳时机。

[1]黄志强.腹部外科学[M].长沙：湖南科学技术出版社，2004：654.

[2]高峰.脾切除断流术引起的肝脏血流动力学变化及对肝脏功能的影响[J].实用医学杂志，2009,25(17)：2864.

[3]乔海泉，姜洪池.巨脾切除12例体会 [J].中华普通外科杂志，2001,10(4)：369-370.

[4]冷希圣.如何看待门脉高压症上消化道大出血的急诊手术[J].中国实用外科杂志，2000,20(8)：463-464.

[5]杨镇，裘法祖.贲门周围血管离断术的解剖学基础和手术步骤[J].中国实用外科杂志，2001,21(3)：173-175.

（收稿：2012-08-10 修回：2012-09-26）

（责任编辑 屈振亮）

R657.3+4

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1007-6948(2012)06-0591-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.06.016

安徽省宿州市皖北煤电集团总医院肝胆外科（宿州 234000）