刘忠诚 徐 建 王守光 滕世岗

(青岛市胶州中心医院普外科 青岛市腔镜中心,青岛 266300)

腹腔镜完全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal,TEP)由于术中不需要防粘连补片及疝钉枪固定补片,同时不需要缝合腹膜,手术费用明显低于其他腹腔镜疝修补术,且有对腹腔干扰小、术后恢复快等优点,越来越受临床医生的欢迎,但 TEP对手术者操作技术水平要求较高[1],手术中也存在着许多难点,导致手术的开展受到限制。2006年 5月～2010年 5月,我院施行了 257例腹腔镜疝修补手术[TEP 254例,经腹腔腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal,TAPP)3例],对技术难点和操作技巧有了初步的体会,现总结如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组 257例,男 237例,女 20例。年龄 25～80岁,平均 54岁。病程 4～36个月,平均 11个月。单侧 249例,双侧 8例。Ⅰ型腹股沟斜疝 89例;Ⅱ型腹股沟斜疝 137例;Ⅲ型腹股沟斜疝 23例,直疝 7例,其中腹股沟斜疝合并直疝(马鞍疝)3例;Ⅳ型1例。

病例选择标准：排除难复性疝和嵌顿疝,Ⅳ型疝病例选择行 TAPP比较合适。

1.2 方法

腰麻联合硬膜外麻醉。穿刺间隙 L2～3,3例因术中麻醉效果欠佳不能耐受改为全麻。会阴部消毒置尿管,取脐部下缘切口,分离至腹直肌后鞘,沿后鞘腹膜前间隙用食指尽量分离。缝合前鞘置入 10mm trocar建立腹膜外气腹后,维持压力在 10mm Hg左右。在脐与耻骨连线中上、中下 1/3偏健侧 2cm直视下置入 2个 5mm trocar,建立充分的腹膜前间隙,分离出腹股沟区重要解剖标志：耻骨结节、腹壁下血管、耻骨疏韧带、腹股沟韧带,将疝囊与精索、输精管完全游离后离断,置入 15cm×10cm强生公司 UMN3补片。早期病例或经验不足时选择固定补片,随着经验的增加则可不固定[2]。

2 结果

254例成功实施 TEP,3例因腹膜破裂中转为TAPP。前 59例我们用疝钉枪对补片进行固定,其余病人均未进行补片固定。5例术后 1～2 d内出现阴囊血肿,均经非手术治愈。1例疝囊残端血肿,手术行血肿清除及残留疝囊切除。1例术后 7个月出现疝钉处疼痛,局麻取出疝钉后痛疼消失。257例术后随访 6～51个月,平均 28个月,术后 3例分别于术后 6、14、23个月出现对侧腹股沟疝,再次行TEP;2例分别于术后 20、60 d复发,行二次开放无张力疝修补手术,其余患者均无异常。

3 讨论

3.1 腹膜外前间隙的建立

建立腹膜前间隙过程中腹膜破裂是腹腔镜 TEP最主要的中转开腹原因之一。易发生腹膜破裂的操作第一是在术者经脐下切口进入腹膜前间隙时、用手指沿半环线以下分离时,因操作粗暴撕裂;第二用分离钳沿腹壁下动脉与疝囊之间分离扩大腹膜前间隙时,将疝囊壁撕破;第三是沿腹横肌、腹内斜肌至髂棘水平和半环线的腹膜交界处分离扩大腹膜前间隙剥离过程中。为避免在建立腹膜前间隙过程中发生腹腔破裂,我们的做法是在脐下缘 1.5cm的切口处切开腹直肌前鞘,用手指在腹直肌与后鞘的间隙仔细向患侧做扇形钝性分离,分离时手指切忌粗暴用力,尽量扩大分离腹膜前间隙。缝合前鞘置入观察 trocar充气后,直视下可见间隙远端和两侧为白色疏松的结缔组织,沿此间隙用两把分离钳进行钝性分离,完成全部腹膜前间隙分离。首先向下分离出耻骨联合,在其下方进入耻骨后间隙(Retzius间隙)暴露耻骨结节和耻骨梳韧带,解剖出腹壁下血管,如果是肥胖病人应将腹膜前脂肪组织连同腹膜一起与腹壁下血管分离,手术视野将腹壁下血管始终保留在视野的上方,分离层面在腹壁下动脉深面,沿腹膜前间隙游离且越过半环线后进入另一腹膜前间隙(Bogros间隙),扩大分离从向耻骨联合的方向至髂棘水平,向外侧分离接近髂前上棘,充分显露Bogros间隙,建立一个正确而且范围足够大的腹膜外间隙[2]。

3.2 镜下解剖标记的应用

建立腹膜前间隙的另一重要步骤是镜下解剖标记的辨认和合理应用,避免造成血管损伤和腹膜破裂。初学者特别是扶镜手往往难以辨认耻骨联合的正确位置与方向,引导术者进入错误的层次导致手术失败或增加副损伤。我们的体会是,分离过程中首先要沿腹膜前间隙分离和确认耻骨联合,扶镜手始终保持镜头把手正确垂直于病人的方向,将耻骨联合保持水平方向,仅转动镜头把手左右或反转,充分显示腹膜前间隙的空间。然后再确认和解剖腹壁下血管,以此为解剖标志并在手术视野中将腹壁下血管始终保留在视野的上方,并在腹壁下血管后下方分离进入 Bogros间隙,但要注意间隙分割韧带的存在,间隙分割韧带在镜下呈现为很致密的膜性结构,走行位于 Reitzus间隙和 Borgros间隙的交界处,有时会拐弯横行到髂前上棘处。间隙分割韧带的分离要用剪刀,钝性分离很难,并且间隙分割韧带下缘和腹膜粘连融合,分离过低会造成腹膜的破裂和漏气。因此,腹壁下血管就成为沿腹膜前由 Reitzus间隙进入 Bogros间隙的重要标志。

3.3 疝囊的分离及离断

疝囊的完整还纳和从精索上剥离也是能否完成手术的重要环节。剥离过程中要避免损伤输精管、生殖血管和疝囊破裂,在分离过程中需要将精索腹壁化[3],使得精索与腹膜分开,并清楚显示“危险三角”(Doom三角)。我们的体会是,沿内环口外下方分离腹横筯膜后叶找到疝囊,左手分离钳提住疝囊,右手的分离钳沿疝囊的外上方逐层分离,手法轻而有效地剥除疏松组织,避免撕破疝囊(初学者经常在此处撕裂疝囊或腹膜,造成手术进行困难)。首先会发现精索,将精索分离下在其内侧深面可发现输精管,再将精索及输精管一起向内环口的方向分离,会在疝囊的后方有一与 Retzius间隙相通的薄层组织,打通后将精索及输精管与疝囊完全分离,然后离断疝囊,否则易导致出血和损伤精索血管及输精管。进入阴囊的疝囊将内容物还纳后结扎近端疝囊,远端用电刀离断,离断时注意有无疝内容物及严格止血,避免损伤疝内容物和出现残端疝囊血肿形成。

3.4 补片放置及固定

补片的大小与放置位置及固定是避免术后复发的另一重要环节。目前,各家对补片的要求均不小于 15cm×10cm[4],一致认为补片过小是导致复发的原因之一。补片放置要求是内侧越过中线,上方要覆盖直疝三角,下方进入耻骨后间隙(Retzius间隙),外侧覆盖内环和精索并延伸至腰大肌表面,使补片覆盖患侧肌耻骨孔,如果是双侧的疝修补须将2块补片在中线处重叠。我们的体会是,将 15cm×10cm补片折叠后放入 trocar时要注意方向,以补片的展开面对腹膜侧进入,直视下将补片远端拉至Bogros间隙,以内环口为中心自上而下展开,展开后用无损伤分离钳压迫即可使补片与周围组织粘连。对初学者要顺利展开、铺平补片,完全展开后达到上述要求需要多次操作体会。常规 TEP在放置补片后需要用专用的疝修补钉合器将补片固定腹壁肌肉和耻骨上,防止补片的移位和卷曲以防术后疝复发。由于部分钉合病人术中出血或术后出现手术区域疼痛,疼痛原因与疝钉钉合在神经上有关。因此,现在腹腔镜 TEP普遍采用无钉合技术[5],将补片铺平后,用无创抓钳暂时固定补片防止移位,腹腔镜直视下将 CO2气体释放,腹膜自然复位压迫使补片固定。欧洲部分医院应用 Baxter胶粘合固定补片[6],张凤新等[7]应用国产胶粘合固定补片减少术后疼痛及复发。我们的体会是,初学者开始仍要固定,固定时避开疼痛三角,减少术后复发,以免对以后手术信心造成影响。随着术者经验的增加和技术的提高,逐渐过渡到不固定补片的操作或应用医用胶固定补片。我们认为无钉合技术避免术后复发的一个重要点是疝囊剥离后,腹壁化精索时沿腹膜返折线尽量向头侧游离,达到放置补片时腹膜返折边缘应压住补片下缘,同时提起疝囊压住补片,避免释放气腹时腹膜将补片顶起造成补片折叠导致术后复发。

3.5 隐匿疝的处理

本组 3例术后出现对侧疝发生,占 1.2%(3/257),给病人造成二次手术的痛苦,因此,隐匿疝的诊断和处理应引起临床医生的重视。隐匿性疝的发生率报道不一,18.8%[8]～30%[1],国外文献报道单侧疝手术病人术后隐匿疝的发病率为0.72%～1.12%[9]。目前,临床上诊断隐匿性疝仍以超声检查和腹膜疝囊造影术为主,后者敏感性100%,特异性 98%,阳性预测值 93%,无假阴性[10]。行 TAPP时腹腔镜直视下进行探查或观察,可有效避免假阴性的发生,避免了相关的并发症[11,12]。如果不行 TAPP术中如何发现隐匿疝呢?我们行腹腔镜直肠癌根治术有时能发现病人合并隐匿性疝,问诊病人无腹股沟疝的症状表现和术中未行处理,术后随访证实隐匿性疝一直未发作,因此,是否常规进行对侧术中探查或术中发现隐匿疝是否进行治疗有待进一步临床资料证实。我们认为腹股沟疝的病人术前常规行 B超检查,如果证实有隐匿疝存在,特别是对侧腹股沟区有症状的病人则术中常规探查,进一步证实后术中行修补;如果 B超没有发现隐匿疝或有隐匿疝不伴有腹股沟区症状者,则术中不予探查和处理,以免加重病人的经济负担或造成过度治疗之嫌[9]。

3.6 TEP术后并发症的处理

TEP术后常见近期并发症是阴囊血肿和疝囊残端血肿,主要与术中疝囊剥离时损伤精索血管和结扎离断疝囊时止血不彻底有关。阴囊血肿一般经严格无菌穿刺 2～3次均可自行吸收。疝囊残端血肿穿刺不吸收者,可二次手术切除残余疝囊。术后常规手术区域放置沙袋压迫 24 h是减少术后阴囊血肿的重要方法。

TEP术后远期并发症是术后复发和慢性疼痛。我们遇到的 2例为术中不固定补片患者,再次行无张力疝修补术探查发现,放置的补片重叠于内环口上方,考虑是术中释放气腹时腹膜将补片顶起造成补片折叠未能覆盖内环口,导致术后复发。由于补片有挛缩的特点,置入的补片过小或移位也是导致术后复发的因素之一。1例术后疝钉导致慢性疼痛,行疝钉取出后疼痛消失,随着不固定补片手术的实施和术中分离时注意对疼痛三角处保护,术后慢性疼痛并发症正逐渐减少。

总之,腹腔镜 TEP的技术难点主要是腹膜前间隙的建立、解剖标志的应用、疝囊的正确分离与离断和补片放置的位置及固定,正确掌握上述技术是减少术后并发症和复发的关键,对隐匿疝的诊断和处理临床上仍要进一步研究。

1 储修峰,郭绍红,摘译.英国国家临床技术研究院腹腔镜疝修补术技术指南.中国微创外科杂志,2007,7(12)：1132-1134.

2 刘忠诚,徐 建,张晨辉,等.腹腔镜完全腹膜外疝修补手术技巧与并发症防治的研究.中华疝与腹壁外科杂志(电子版),2008,2(1)：41-42.

3 周保军,宋伟庆,阎庆辉,等.改良完全腹膜外腹腔镜疝修补术31例报告.中国微创外科杂志,2008,8(5)：408-410.

4 韩高雄,张观朝,帅晓明,等.腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术 72例临床分析.腹部外科,2009,22(3)：143-144.

5 周保军,刘 津,张国建,等.无钉合完全腹膜外腹腔镜疝修补术(附 32例次报告).中国内镜杂志,2008,14(1)：3-6.

6 Schwab R,Willms A,Kröger A,et al.Less chronic pain following mesh fixation using a fibrin sealant in TEP inguinal hernia repair.Hernia,2006,10：272-277.

7 张凤新,李宗富,王 刚,等.耳脑胶在腹腔镜腹股沟疝修补术中的应用.中国中西医结合外科杂志,2008,14(1)：60.

8 范 莹,吴硕东,付倍蓓.腹腔镜下成人隐匿性腹股沟斜疝患病率的初步观察.中国微创外科杂志,2008,8(12)：1114-1115.

9 Saggar VR,Sarangi R.Occult herniasand bilateral endoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair：is there a need for prophylactic repair?Hernia,2007,11：47-49.

10 Koehler RH.Diagnosing the occult contralateral inguinal hernia.Surg Endosc,2002,16(3)：512-520.

11 梁 健,张奕文,蔡伟晖.隐匿性腹股沟斜疝 53例诊断与治疗.海南医学,2005,16(6)：21-22.

12 Novitsky YW,Czerniach DR,Kercher KW,et al.Advantages of laparoscopic transabdominal preperitoneal herniorrhaphy in the evaluation and management of inguinal hernias.Am JSurg,2007,193：466-470.