鲁 瑶 黄林平 路夷平 张能维

(卫生部中日友好医院普外科,北京 100029)

原发性甲状腺功能亢进(甲亢)多发于 20～40岁中青年女性,有些甲亢患者因内科治疗无效而不得不采用外科治疗。由于手术会在颈部留下难看的瘢痕给患者造成很大的心里负担。近年来,随着手术技巧及腔镜器械的不断改善,内镜甲状腺手术也迅速发展,自从 2001年 Yamamoto等[1]利用内镜技术治疗甲亢以来,其适应证也不断在拓宽。2006年10月～2010年 2月,我院经胸乳途径内镜下行甲亢手术 46例,疗效满意,报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组 46例,男 5例,女 41例 。年龄 19～ 45岁,平均 31岁。甲状腺Ⅰ度肿大 13例,Ⅱ度肿大 25例,Ⅲ度肿大 8例。术前 B超检查提示双侧甲状腺弥漫性肿大、密度不均、血流信号增强形成火海征。30例行颈部甲状腺 CT检查。所有患者术前查甲状腺功能 FT3,FT4,TSH,血清抗甲状腺微粒体抗体(TPOAb)、血清抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、血清促甲状腺素受体抗体(TRAb),其中 TPOAb升高 18例,(280±15)IU/ml(我院正常值：0～100 IU/ml);TGAb升高 20例,(230±12)IU/ml(我院正常值：0～100 IU/ml);TRAb升高 30例,(160±10)IU/ml(我院正常值：0～100 IU/ml)。

病例选择标准：①经过内科正规治疗 2年或 2年以上,但甲亢症状控制不理想,一直无法停用抗甲状腺药物;②服药期间引起严重肝损害、白细胞降低,无法继续坚持服药;③术前甲状腺功能 FT3,FT4,TSH值控制在正常或接近正常;④无严重心、肝、肺疾病及凝血功能障碍等手术禁忌证;⑤甲状腺肿大在Ⅲ度以下;⑥患者年龄在 45岁以下;⑦患者对美容有特殊要求。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 甲状腺功能 FT3、FT4、TSH正常或接近正常后停用抗甲状腺药物,然后再口服复方碘化钾溶液约 2～3周(10滴 /d)。

1.2.2 手术方法 气管内插管麻醉后,仰卧位,肩下垫小枕,头微仰,充分显露颈前部。监视器放在患者头侧,术者及器械护士站在患者右侧,助手站在患者左侧。采用胸乳径路三孔法：第 1个穿刺口(观察孔)位于两乳头连线乳沟之间偏一侧乳腺下缘皱褶处,切口约 1.0cm,置入 30°Storz腔镜;另 2个穿刺口(操作孔)分别位于左右乳晕区域边缘,切口约0.5cm。手术操作腔隙建立后,CO2压力维持在 7mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)以下。用超声刀纵行切开颈白线,游离颈前肌群,沿甲状腺外科被膜与固有被膜之间隙钝性分离。对显露不满意者,可采用外置牵引线缝吊方法帮助显露,必要时可以酌情切断颈前肌群。先用超声刀切开甲状腺峡部,再用无创钳将甲状腺后侧方托起切除一侧腺体,如果腺体较大,可以分多次切除。切除约 95%甲状腺腺体,注意保留甲状腺背侧的部分腺体,避免损伤喉返神经及甲状旁腺。将切除的标本装入无菌塑料袋后从胸前观察孔取出。生理盐水冲洗术野,仔细检查创面无活动性出血后,3-0可吸收带针线缝合颈前带状肌及颈白线。甲状腺创面置 16号多孔硅胶引流管 1根经一侧乳晕切口引出。颈阔肌与颈前肌群表面之间喷洒聚乳酸防粘连凝胶(石家庄市瑞若生物医学材料有限公司),防止颈部皮肤过早粘连引起颈部不适和皮肤皱褶。切口皮内缝合。术后胸骨上凹处用小纱布垫适当加压 24 h以防止颈部甲状腺残腔创面渗液流向胸壁皮下腔隙引起皮下积液。术后 6 h可以进流食,24 h后进半流食并下地活动,48 h后嘱患者适当活动颈部以防止颈部皮肤过早粘连出现难看的皮肤皱褶。

2 结果

42例内镜手术获成功。4例中转手术：2例甲状腺体积太大,颈部手术操作空间不够;2例由于服碘效果不太满意,游离切除甲状腺时引起难以控制的出血。手术平均时间 105min(95～240 min),术中平均出血量 45 ml(20～80 ml)。颈部引流管术后2～3 d拔除。术后平均住院 4.5 d(4～6 d)。手术未损伤喉上神经、喉返神经及甲状旁腺。46例随访6～24个月：2例术后 3个月甲亢症状复发,再采用放射131I治愈;7例术后出现暂时性甲状腺功能轻度低下,未服左旋甲状腺素钠,3个月后甲状腺功能恢复正常;3例出现甲状腺功能低下(甲低),3个月后仍未恢复甲状腺正常功能,需要口服左旋甲状腺素钠50～75μg维持甲状腺正常功能;所有患者对术后美容效果非常满意。

3 讨论

3.1 术中病人体位的改良

在进行内镜甲状腺手术时,无论术者站在病人一侧,还是站在病人两腿之间,手术结束时都会感觉到手累、颈肩腰腿酸疼,主要原因是术者在这种体位下操作时,因距离远,需要两手臂张开伸长、两腿踮起、身体向侧或向前移,头部转向一侧,眼睛紧盯监视屏,手术时间长就会感到腰酸腿麻手疼。为克服这种体位的不足,我们采用甲状腺开效手术的体位,也就是在手术开始时,术者站在病人的右侧,在进行颈胸手术操作空间的建立时,术者可以站立或坐着椅子上进行单手操作。当手术操作空间完成后准备切开颈前肌群颈白线时,嘱巡回护士调整手术床角度：即将手术床头部抬高约 30°、向术者侧倾斜 45°,然后进行余下的手术操作。通过这样简单的改良体位后,术者两臂不用过分张开伸长,身体不用经常晃动、倾斜,术者两手间操作距离与一般常规开放手术无异。由于操作方便,医护配合轻松,采用这种改良体位后,术者劳动强度明显降低,即使接台手术也不觉得疲劳。

3.2 甲亢患者腺体次全切除技巧

①腺体的暴露：纵行切开颈前肌群的颈白线后,在甲状腺被膜切开前,先用超声刀对切口邻近甲状腺表面的血管及被膜血管网做适当的预凝处理[2];然后用无创分离棒在甲状腺真假被膜间仔细分离;再用无创钳在甲状腺无血管区将甲状腺轻轻托起,超声刀对腺体表面的血管网进行凝闭并分离腺体周围的粘连组织。腺体较大时可用丝线缝吊在颈外牵引[3]。

②腺体分次切除：采用内镜甲状腺手术治疗甲亢是有一定难度的,本组早期 2例Ⅲ度甲亢,由于甲状腺体积大,颈部操作空间不够而导致中转手术,故我们认为：经胸乳途径内镜手术治疗甲亢适应证选择Ⅱ度以下甲亢比较好。如果甲状腺体积比较大,首先用超声刀在气管前方切开甲状腺峡部,并楔形切除部分甲状腺峡部暴露出气管前筋膜。然后平行气管前面切除双侧甲状腺前侧的大部分腺体,这样甲状腺体积会变小,颈部就有了较大的操作空间。最后,用无损伤抓钳将一侧甲状腺向上、向内侧托起、翻转,暴露甲状腺下极血管及中静脉用超声刀凝断,可以分多次切除肿大的腺体[4]。一般来讲,甲状腺上极处理比较困难,可留到最后处理,将腺体向上掀起,从腺体后面游离切断。

③腺体出血处理：甲亢腺体血管网丰富粗大,若术中出血则不容易处理,主要预防措施是手术时要小心预凝闭甲状腺腺体血管以防出血。若遇到血管出血现象,切忌盲目钳夹,应先用吸引器抽吸,保持术野清晰,看清出血点后,用超声刀或无损伤抓钳夹住出血点止血[5]。早期我们有2例甲亢由于服碘效果不佳,甲状腺质脆,游离切割甲状腺时引起难以控制的出血而不得已中转开放手术。

④超声刀的使用：超声刀是内镜甲状腺手术的必备设备。我们的经验是在喉返神经及气管食管沟等重要结构附近使用超声刀时,尽可能避免功能刀头朝向它们,尽量提取须切断的组织或上挑超声刀刀头以保持距离。一般来讲,超声刀距喉返神经、甲状旁腺 5mm以上是安全的,注意超声刀作用的时间要短[6]。经常用凉水清洗刀头可降低刀头的温度,一方面避免了超声刀的热效应对重要器官的热损伤,另一方面也适当延长了超声刀的使用寿命。另外,超声刀具有凝闭 5mm以内的血管,无须额外缝合结扎,且不像单级电凝那样产生烟雾,同时还具有分离、电凝、连续切割与止血同时完成的特点,故超声刀切割甲状腺腺体变得非常容易和迅速。

3.3 内镜手术时残留腺体的保留技巧

甲亢手术治愈率达 95%以上,手术关键要切除足够的甲状腺组织。但是手术中保留多少甲状腺组织最为合适?既达到治愈疾病又可保持术后甲状腺功能正常而不发生甲状腺功能低下或复发呢?这一问题一直困惑临床外科医生。一般认为：保留靠近后侧约 0.5cm厚的甲状腺组织,也就是说保留甲状腺组织在 6～8 g较为适宜,约相当于每侧保留拇指头大小。由于内镜手术时术者失去对腺体的直接触摸,手术切除量难以准确估计。有学者提出手术中用消毒过的软尺测量[7]。我们认为手术中用超声刀作测量工具更为方便,因为超声刀厚度约 0.5cm,术中可以通过超声刀头来感触残留的甲状腺量;或者在切除甲状腺前用拇指头作为参照物,在超声刀或操作钳上进行标记,然后内镜下测量要预留的甲状腺组织。另外,术中还要反复检查残留的甲状腺量,如果甲状腺残留过多则要进行补切除。

3.4 甲亢术后甲低、复发的原因

甲亢手术后甲低分暂时性甲低和永久性甲低。一般来讲,甲亢手术后 3个月内甲低是正常的,主要原因是手术前甲亢功能正常或接近正常,手术时又切除绝大部分甲状腺组织,因此,术后会出现暂时性甲低,3个月之内甲状腺会出现代偿性增大,甲状腺功能会慢慢恢复正常。

如果 3个月以后甲状腺功能还低下,则有可能出现手术后永久性甲低,主要原因是手术时切除了过多的甲状腺组织;其次,与患者产生的自身免疫抗体有关。TPOAb、TGAb均属破坏性抗体,TPOAb的靶抗原是甲状腺过氧化物酶,TGAb的靶抗原是甲状腺球蛋白,它们共同针对甲状腺抗原起免疫反应,与 B淋巴细胞一起导致甲状腺滤泡破坏,还可以通过细胞毒性 T细胞(或 NK细胞)的直接杀伤,或抗体依赖细胞介导细胞毒作用破坏甲状腺滤泡,最后容易造成自身免疫相关的甲状腺机能减退[8,9]。TPOAb与甲亢患者的临床转归之间存在密切关系,TPOAb滴度越高,甲状腺滤泡破坏可能越严重,最后出现自身免疫相关的甲低可能性越大[9]。本组 3例甲亢术前 TPOAb分别为 295、283、270 IU/ml,在内镜下进行了标准的双侧甲状腺次全切除术,术后出现了永久性甲低,须长期口服左旋甲状腺素钠50～75μg维持正常甲状腺功能。我们认为 TPOAb阳性甲亢者手术中应适当多保留甲状腺组织,以免术后发生永久性甲低。

甲亢手术后复发的原因是多方面的,主要原因是手术时保留了过多的甲状腺组织。本组 2例甲亢由于伴有甲状腺炎,术中因担心损伤神经而保留了较多的甲状腺背侧腺体,从而导致术后甲亢症状很快复发。需要强调的是,甲亢手术腺体切除量不是一成不变的,还要根据甲亢的种类、甲状腺功能、甲状腺抗体、腺体大小以及患者年龄来适当调整。

1 Yamamoto M,Sasaki A,Asahi H,et al.Endoscopic subtotal thyroidectomy for patients with Grave's disease.Surg Today,2001,31(1)：1-4.

2 Akira S,Jun N,Kenichino I,et al.Endoscopic thyroidectomy by the breast approach：a single in situations 9-year experience.World J Surg,2008,32(3)：381-385.

3 王存川,张 健,陈 鋆,等.乳晕入路腔镜甲状腺大部分切除治疗原发性甲状腺功能亢进症 40例.中华普通外科杂志,2004,19：308.

4 杨喜光,向国安,王汉宁,等.腔镜治疗原发性甲亢的临床研究(附 27例报告).微创医学,2008,3(5)：440-442.

5 陆 涛,卢榜裕.胸骨前内镜下甲状腺手术的解剖及手术技巧.中国微创外科杂志,2008,8(6)：505-507.

6 张秀峰,周素梅,王振晨,等.经乳晕径路腔镜甲状腺切除术临床分析.中国内镜杂志,2008,14(6)：604-606.

7 张能维,路夷平,赵爱民,等.内镜治疗甲状腺功能亢进 7例报告.中国微创外科杂志,2006,6(7)：511-512.

8 徐冬岩,于 波,刘 锐.甲状腺自身抗体联合检测在 Grave's病和桥本氏甲状腺炎中的诊断意义.中国实验诊断学,2010,14(9)：1423-1424.

9 陈 威,满 娜,李玉姝,等.血清甲状腺自身抗体、碘摄入量与Grave's病发病及临床转归的关系.中华内科杂志,2006,45(2)：95-99.