石 剑 傅建民 丘禹洪 罗建国 张文夏 郑爱秋

(南方医科大学附属深圳市妇幼保健院乳腺外科,深圳 518000)

乳腺良性病变常见病理类型为：纤维腺瘤、纤维囊性乳腺病、导管内乳头状瘤等,治疗一般选择肿物切除术。然而对多发性乳腺肿物,通常须采用多个切口才能切除病灶,会在乳房表面留下多个瘢痕,且有部分患者因接受多次手术引起乳房外形改变。我科 2009年 3月～2010年 1月应用 EnCor真空辅助旋切系统治疗 700例良性多发性乳腺肿物,现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组 700例,均为女性。年龄 14～55岁,中位年龄 32岁。252例有经前期乳房疼痛不适,其中 73例有中成药物治疗史,治疗后症状均无明显缓解。左侧肿物 221例,右侧肿物 274例,双侧肿物 205例。多发肿物位于乳房外上象限 241例,内上象限135例,外下象限 95例,内下象限 65例,乳晕区 25例,其余 139例为 2个或 2个以上象限分布。肿物数目 3～10个,平均 3.3个。肿块最大径 0.4～2.8cm,其中 292例最大径≤1cm,407例 1～2.5cm,1例 ＞2.5cm。左侧 BI-RADSⅡ级 51例,Ⅲ级 375例;右侧 BI-RADSⅡ级 60例,Ⅲ级 419例。40例有乳腺肿物常规手术切除史,其中 8例曾行 2次以上手术。

病例选择标准：多发乳腺肿物,肿块最大径 ＜2.5cm(1例最大径为 2.8cm,沿其短径进行切除),术前行彩色超声检查,乳腺 BI-RADS分级Ⅱ～Ⅲ级,结合临床体检均考虑为良性病变。

1.2 方法

1.2.1 仪器 采用 Siemens SONOLINEG20型超声诊断仪和 10 MHz高频探头。美国 SenoRx公司EnCor旋切系统。根据病灶大小及囊实性表现,分别选用 7 G、10 G活检针(无回声囊性肿物、＜1.0cm低回声实质性肿物多选用 10 G活检针,其余选用 7 G活检针)。

1.2.2 手术方法 取仰卧位。用超声仪全面探查双侧乳腺以确定肿块的部位、大小、数量,并以标记笔标明。选定适当的穿刺点,常规选腋前线切口或乳晕切口,尽量争取用一个穿刺点切除一侧乳腺的所有肿块。病灶旋切前在 B超引导下,用 22G长针头将含1∶250肾上腺素的 1%利多卡因注射液注射到穿刺针道及病灶包膜外进行局部浸润麻醉。在预穿刺点用尖刀片切开皮肤长约 0.3～0.5cm,取合适穿刺角度,根据病灶大小及囊实性表现,在 B超引导下将 7 G或 10 G EnCor活检针刺入并插到乳腺病灶深面包膜外,向上方及左右两侧扇形旋转切割,在 B超监视下进行多角度、多深度、多处旋切,直至将病灶完全切除。旋切过程中和拔出旋切刀前可用真空抽吸清理局部积血。最后用超声探测明确无残留后终止旋切。操作完成后用弹性绷带加压包扎局部 48 h[1]。穿刺点皮肤小切口用无菌粘胶纸粘合。

2 结果

本组 700例共 2217个肿物,均采用 1把 EnCor旋切活检针成功完成单侧乳腺肿物切除。手术时间5～45 min,平均 24 min。病理结果：纤维腺瘤 319例,纤维囊性乳腺病 241例,瘤样增生 96例,导管内乳头状瘤 44例。除皮下淤血 24例、血肿形成 11例及乳头溢血 1例外,无切口感染等其他并发症发生,术后 2～3个月血肿完全吸收,皮肤瘀斑消失。679例术后随访 3～12个月,平均 6个月,查体结合超声检查均未发现局部病灶残留和复发,无切口瘢痕形成,乳房外观及皮肤触觉正常。

3 讨论

对于多发性乳腺肿物患者,多数要求在切除病灶的同时,尽量减少创伤,并保持乳房的美观。真空辅助旋切活检系统的应用,使乳腺多发病灶的微创手术成为现实。在切除大病灶时,出血会明显增加,切除 2.5～3.5cm的病灶出血率可达 54.9%[3],所以对年轻女性尤其是纤维瘤患者应选择肿块直径 ＜2.5cm,或多发性较小肿块,散在分布,其生理和心理功能均会较为理想[4～6]。Pistolese等[7]分别选取 Mammotome、Vacora对 238例行超声、钼靶及磁共振下的乳腺病灶微创活检,2组诊断敏感性分别为84.4%、86.2%,特异性均为 100%。Maxwell[8]对经Mammotome、EnCor治疗的 26例乳头状瘤进行了长达 6年的随访,无一例进展为不典型增生或恶性肿瘤。由此可见,微创旋切技术将是乳腺疾病开展微创外科的诊治方向。

EnCor系统与常用旋切系统相比,具有以下优点。①EnCor乳腺活检系统采用全自动切割,在一次进针以后,只需要按住“取样”按钮,就可以持续切割,并自动把切出的组织传送到标本盒,缩短了手术时间,并且系统是处于封闭状态,血液等液体可以在封闭的系统中吸出,不会暴露在外,保持术野清洁,减少感染。在术中可随时方便地将收集盒拿下,以便观察切除组织的状态,不同于以往切取一条拣出一条再行旋切的模式。②它采用程序设定的方法,可以将病灶的切割模式(预设切割角度),刀槽的大小(全切或半切模式),自动冲洗样品功能,切割力的大小(坚硬或普通模式)等进行设定,方便我们针对病人和病灶的个体化差异选择最优的方式进行微创手术。③针对术中患者的疼痛问题,该系统具有术中注射麻醉剂功能,活检针刀槽可以自动旋转将药液均匀分布到术腔,立即暂停功能可以随时暂停切割过程,方便我们对病人的疼痛或异常状况进行处理。④针对切割部位的出血,EnCor系统可单独进行真空抽吸,快速将积血排空,保证术野清晰,方便进行手术,降低肿物切除过程中残留风险。⑤驱动手柄非常轻便,除常见的握持、夹持外亦可采用握笔式,节省了主刀医师体力。⑥控制主机的液晶屏可以实时显示所有工作状态,并自动对切割次数进行累计,方便医生观察手术状态和进行操作统计。另外,EnCor系统的刀尖是其专利的三凹面弧缘刀尖,在穿刺时可减少组织的损伤,并方便进针,尤其是一些质地较硬的病灶。

手术适应证：①肿物最大径 ＜2.5cm;②凝血功能正常,且避开月经期。相对禁忌证：①肿物较大但 ＜3.0cm;②肿物贴近皮肤有切破皮肤可能;③患者意愿强烈,能承担可能出现的手术风险。

与其他旋切系统一样,EnCor旋切系统也有其局限性或缺点。术中不能确切止血,出现较大量出血后,超声监测下肿物周边尤其是下方会出现假影,影响术中准确定位引导,这也是造成病灶残留的一个主要原因。局部血肿是最常见的并发症,但大多数可自行吸收,较大的血肿可针吸抽出。为减少局部积血,在旋切过程及退出旋切刀前可用真空抽吸来清除局部积血。该系统在持续自动切割缩短手术时间的同时,牺牲了肿物切割过程中观察取样的直观性,不能及时验证病灶切除情况,存在一定的缺陷。我们相信随着技术的不断完善、发展,这一系统在女性乳腺疾病的诊治中将得到更为广阔的应用。

1 谢 丹,杨海燕,黄 梅,等.麦默通乳腺微创术后血肿形成的预防.广西医学,2007,29(5)：701.

2 Cassano E,Urban LA,Pizzam iglio M,et al.Ultrasound-guided vacuum assisted core breast biopsy：experience with 406 cases.Breast Cancer Res Treat,2007,102：103-110.

3 王恩礼,傅建民,钟春嫦,等.麦默通乳腺微创手术术中、术后出血情况的分析及防治.中国妇幼保健,2008,23(21)：3030-3032.

4 Duchesne N,Parker SH,Lechner MC,et al.Multicenter evaluation of a new ultrasound-guided biopsy device：improved ergonom ics,sampling and rebiopsy rates.Breast J,2007,13：36-43.

5 王建东,李席如,马 冰,等.Mammotome真空辅助旋切系统在多发性乳腺肿块微创切除术中的应用.中华乳腺病杂志,2008,4：22-24.

6 蔡清萍,王 强,项洪刚,等.Mammotome旋切术在乳腺良性疾病中的应用价值.中国微创外科杂志,2005,5(9)：759,767.

7 Pistolese CA,Ciarrapico AM,Della Gatta F,et al.Cost-effectiveness analysis of two vacuum-assisted breast biopsy systems：Mammotome and Vacora.Radiol Med,2009,114(5)：743-756.

8 Maxwell AJ.U ltrasound-guided vacuum-assisted excision of breast papillomas：review of 6-years experience.Clin Radiol,2009,64(8)：801-806.