梁贤，迟学静

（山东中医药大学附属医院，山东 济南）

0 引言

耻骨联合分离症是常见的围产期并发症，给孕产期女性带来极大痛苦。长期以来，国内外专家学者认为，正常非妊娠期女性耻骨联合间隙宽度4-6mm[1]，妊娠期可生理性增宽2-3mm，当耻骨联合间隙≥10mm 可出现症状[2]，多数研究均把围产期耻骨联合间隙≥10mm 作为诊断的必备条件。国内未见有关发病率的确切报道，国外有学者报道为1/300-1/3000。黄威等[3]曾提出耻骨联合间隙＜10mm，可有耻骨联合分离症状，不能排除耻骨联合分离症。据临床观察，妊娠期有耻骨联合分离症状的患者发病率远大于国外的报道。为进一步明确妊娠期耻骨联合间隙宽度的变化情况，对诊断标准进行验证，因此进行了该研究。

1 研究方法

1.1 一般资料

自2016 年5 月至2019 年10 月山东中医药大学附属医院产科门诊患者中选取正常未孕女性300 例，观察其未孕、早孕、中孕及晚孕期耻骨联合间隙宽度及耻骨联合分离症状的变化，最终整理病历数据均完整，选取其中无症状者104 例作为本次研究的研究对象。所选患者在年龄20-40 岁，孕期体重指数18.5-24.9，胎次≤1，产次≤1。患者分别在未孕、早孕（8-10 周），中孕（20-24 周），晚孕（36-39 周）行超声检查，测定耻骨联合间隙宽度并分组比较。所选患者均知情并自愿加入研究。

1.2 排除标准

（1）耻骨联合处疼痛明显，翻身困难，行走、负重躯体活动时加重；（2）下肢活动受限，有特殊性鸭步态或者下蹲困难；（3）耻骨联合处压痛，骨盆挤压试验、骨盆分离试验、单腿站立试验阳性;（4）有腰椎病史、骨盆外伤病史、精神神经症状异常者。

1.3 有排除标准情况者给予以下处理

凡诊断有耻骨联合分离症状者，给予休息、制动、指导饮食、控制体重、补充钙剂等处理，症状严重者，给予骨盆带治疗，并配合针刺耳穴治疗。产程中注意避免大腿过度外展，避免胎头快速下降及暴力助产，使患者损伤降到最低。

1.4 妊娠结局

104 例正常孕妇，74 例顺产分娩，30 例剖宫产分娩。剖宫产率28.85%。产中及产后均未出现耻骨联合分离症状者。

1.5 观察指标

超声测量耻骨联合间隙宽度：患者分别在未孕、早孕（8-10 周）、中孕（20-24 周）、晚孕（36-39 周）期间，由2名超声医师分别测量。测量时患者将膀胱排空，取平卧位，将其耻骨联合部分充分暴露，取横切位，对耻骨联合两内缘最窄处进行测量[4]，取平均值。

1.6 统计学分析

运用统计软件SPSS19.0 分析处理数据，计量资料以(±s）表示，采取t检验，计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各孕期分组期耻骨联合间隙超声测量值

见表1。

表1 各孕期分组期耻骨联合间隙超声测量值 （±s，cm）

表1 各孕期分组期耻骨联合间隙超声测量值 （±s，cm）

组别 未孕组 早孕组 中孕组 晚孕组均数 0.4371±0.07902 0.5095±0.1071 0.5111±0.1141 0.5835±0.1201

2.2 各分组测量值对比检验及结果

未孕组与早孕组t=5.446，P＜0.05，有统计学差异；早孕组与中孕组，t=0.103,P＞0.05，无统计学差异;中孕组与晚孕组，t=4.460,P＜0.05，有统计学差异;晚孕组与早孕组，t=4.690,P＜0.05，有统计学差异。

正常妊娠女性从早孕期耻骨联合间隙已开始增宽，与正常未孕女性相比，有显著性差异；中孕期较早孕期耻骨联合间隙增宽不明显；晚孕期耻骨联合间隙增宽比中孕期明显；晚孕期较早孕期耻骨联合间隙宽度增加显著。

3 讨论

耻骨联合关节为非滑液性纤维软骨微动关节。透明软骨覆盖耻骨末端，并与耻骨联合中间的纤维软骨相连接，耻骨联合有上侧、下侧、后侧的韧带包绕，但后侧韧带较上、下韧带薄弱，正常成人有2mm 移动，有1°的旋转。孕期及产褥期的女性耻骨联合间隙会变宽，活动度也增加。国外专家将妊娠期的耻骨联合间隙增宽引起的一系列症状称为妊娠期骨盆疼痛综合征。国内专家则将其与产后的耻骨联合分离症统称为围产期耻骨联合分离症。

妊娠期耻骨联合间隙增宽生理性因素：妊娠期耻骨联合增宽与孕激素、松弛素分泌增加有关。Kristiansson 等[5]、Shuler 等[6]的研究均证实，血清中松弛素的水平与妊娠期孕妇耻骨联合疼痛具有明显的相关性。受孕后2 周，松弛素可以在血清中检测到[7]，孕12 周时松弛素在体内达峰值，17 周之后松弛素分泌减少[8]，本研究中未孕女性与早孕女性耻骨联合间隙宽度差异性明显。说明早孕期耻骨联合间隙变化与激素分泌增加有关，并且这种增宽自早孕期就开始了。孕早期与孕中期耻骨联合间隙宽度无差异，孕中期松弛素分泌明显较早孕期减少，而子宫胎儿对耻骨联合造成的压力相对较小，故与早孕期相比耻骨联合间隙宽度增加不明显。晚期妊娠耻骨联合间隙增宽较早孕期、中孕期均显著。晚孕期除激素分泌作用外，快速增大的子宫胎儿使孕妇腰椎前凸，重心前移，耻骨联合所受应力增大所致。

对于妊娠期耻骨联合分离症，除以上生理性因素外，还可能存在娠期耻骨联合间隙增宽病理性因素：耻骨联合关节的病理性薄弱[9],如变窄、硬化或退化等是该病的根本病因；与产妇自身骨性产道构造的变异有关,例如耻骨间纤维软骨的联接、真骨盆构造以及骨盆倾斜度、骨盆轴线异常变化等；局部血循环障碍引起耻骨无菌性坏死所致,有学者通过血管造影证实 ,耻骨血管因手术被阻断而引起局部充血和骨质脱钙[10]。

本研究所得数据表明，正常未孕女性耻骨联合间隙宽度3-6mm，最低2.7mm，正常孕期耻骨联合间隙宽度平均可增加1.5mm，平均宽度增加超过3.8mm，可能会出现耻骨联合分离症状。由于样本量较小，进一步的验证仍需大量样本研究的加入。研究中还发现，有患者耻骨联合间隙大于10mm，患者无任何不适症状及异常体征。再次证实了妊娠期耻骨联合分离症的诊断应以症状诊断为主，耻骨联合间隙宽度测量只可作为评价参考。