李春生 袁 浩 瞿惠龙 丁育明 闵志均

(复旦大学附属华山医院南汇分院普外科,上海 201300)

肝硬化合并胆囊结石临床上较常见,尤其是肝硬化患者胆囊结石比非肝硬化患者的患病率明显增高[1]。腹腔镜胆囊切除术 (laparoscopic cholecystectomy,LC)已成为治疗胆囊良性病变的金标准术式。由于肝硬化患者存在不同程度的肝功能损害和凝血功能异常,门静脉高压致胆囊三角及胆囊床容易出血而不易自止,肝脏的解剖学变化以及CO2气腹对肝脏血流动力学的影响等原因,手术易出现严重并发症,因而在 LC开展的早期,如果患者合并肝硬化,常被列入 LC的相对禁忌证。随着腹腔镜技术的发展和 LC的日趋成熟,这一观点正在发生改变,越来越多的肝硬化合并胆囊结石的患者通过 LC得到有效治疗,且较开腹手术有更大的优势。2000年 5月～2010年 5月我们对 78例肝硬化合并胆囊结石行 LC,报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组 78例,男 42例,女 36例。年龄 39～81岁,平均 68.3岁。慢性结石性胆囊炎反复发作择期手术 69例,急性发作期急诊手术 9例。结石直径0.5～2.8cm(平均 1.8cm);单发结石 27例,多发结石 51例。入院时常规行血常规、凝血功能、肝肾功能等生化检查,结合病史、B超、CT、上消化道钡餐等充分评估手术耐受性和肝硬化严重程度。肝功能按 Child分级,A级 51例,B级 27例;血小板计数 ＞100×109/L 52例,(50～100)×109/L 26例;凝血功能异常 11例;上消化道钡餐和(或)胃镜证实胃底 -食管静脉曲张 29例;B超检查门静脉内径≥1.3cm 29例;31例伴有脾肿大,均为轻～中度肿大,脾功能亢进。65例有乙型肝炎病史,10例老年患者有血吸虫肝硬化病史,3例有长期酒精摄入史,均无消化道出血病史。

病例排除标准：肝功能C级或有上消化道出血病史,重度脾肿大或脾功能亢进,血小板 ＜50×109/L,PT＞6 s,门静脉内径≥1.6cm。

1.2 方法

术前常规进行保肝、补充维生素 K等治疗。Child A级患者无须做其他特殊准备。Child B级患者,除常规进行保肝、支持治疗外,针对各种功能异常加以纠正：积极纠正贫血;改善凝血功能(必要时输注凝血酶原复合物及血小板);纠正低蛋白血症(给予白蛋白、利尿剂等);降低门静脉压力(应用生长抑素、血管加压素等);防治感染;控制饮食,清洁胃肠道,防治消化道出血及肝性脑病。尽量将 Child分级 B级变为 A级后再行手术治疗。

采用全身麻醉,采用标准四孔法。避开曲张的腹壁静脉,气腹压力 10～12mm Hg。术中应仔细解剖,精准操作,解剖胆囊三角,明确三管之间的位置关系,处理胆囊血管时,不必要骨骼化,但一定要充分游离,确认无误后,使用钛夹或生物夹双重钳夹,这是防止手术出血最关键一步。剥离胆囊床时,尽可能找对间隙,如胆囊水肿增厚致间隙显示不清时,要尽量多留胆囊床组织,即使有胆囊床出血,也好及时处理。使用超声刀剥离胆囊以减少剥离时的渗血。一旦发生局部出血,一定要镇静,妥善处理,切忌盲目钳夹。手术时可于小网膜孔置一纱布条,一方面便于随时蘸尽积血使术野清晰,另一方面可在有出血时用纱布条压迫控制出血,找准出血点,用电凝或钛夹钳夹止血。手术结束时,可在胆囊床局部置止血纱布或用医用生物蛋白胶局部喷洒防治渗血,仔细检查各戳孔,如遇有渗血者应逐层缝合切口,应放宽放置引流管的指证,对胆囊床创面较大或有渗血者,均应放置腹腔引流。

2 结果

腹腔镜下均证实有程度不同的肝硬化,肝门区静脉曲张明显 46例,肝左叶代偿性肥大 35例,肝脏明显萎缩 21例,28例术中取少许肝组织活检,术后病理证实有程度不同的肝硬化。76例顺利完成LC,手术时间 20～110min,平均 37 min;术中出血10～200ml,平均 35ml。 2例 Child B级因胆囊三角瘢痕粘连,解剖不清致局部弥漫性出血中转开腹手术。住院 8～32 d,平均 12.8 d。52例放置引流管,38例引流量 10～20ml,术后 24～48 h内拔除;6例每日引流血性渗液约 50～100 ml,3 d后减少,观察至第 4～5天拔除腹腔引流管;8例术后第 3天引流量达 200～300ml,为淡黄色渗液,白蛋白、利尿等治疗后腹水量减少拔管。2例剑突下戳孔有少量渗血,局部缝合止血后出血止。12例术后出现肝功能不全,血清 TBIL术前 10.2～51.3μmol/L(平均34.2 μmol/L),术后 13.6～68.4μmol/L(平均 41.7 μmol/L);ALT术前 56～125 IU/L(平均 83 IU/L),术后 68～148 IU/L(平均 101 IU/L),补充维生素K、保肝、输注新鲜血浆治疗后好转。13例出现咳嗽、咳痰等气管、支气管感染表现;3例出现咽痛,查体见咽部局部黏膜下淤血,考虑系气管插管所致咽部损伤、出血,术后加强抗感染、止血、补充维生素 K等治疗后好转出院。无胆道损伤,胃肠道损伤等并发症,无上消化道大出血及肝性脑病发生,无死亡病例。74例随访 6～24个月,平均 13个月,上腹痛症状均消失,无胆道其他并发症发生;14例术后 2～3个月出现腹水等肝功能不全表现,经内科治疗好转,但易反复。

3 讨论

肝硬化患者的胆囊结石发病率高,为普通人群的 2～5倍[2]。由于大多数患者存在肝功能异常且多合并门静脉高压症,曾一度被认为是 LC的禁忌证[3],但随着 LC的广泛开展,越来越多的资料表明LC对肝硬化患者是可行的。肝硬化患者由于肝功能受损及门静脉高压的影响,加上凝血功能受损,开腹手术往往导致肝功能衰竭、腹水、腹腔内出血、切口感染等手术并发症,手术具有较高的危险性。随着腹腔镜技术的广泛应用,LC对合并肝硬化患者具有对机体损伤小、内环境影响小,术中操作精细,组织结构观察清楚,术后恢复快,减少感染等优势,更有利于肝硬化患者的恢复。但仍较无肝硬化患者行 LC时的风险增大,如何防止术中或术后并发症的发生至关重要。我们认为积极充分的术前准备、术中的精准操作,LC相对 OC更安全可行。

3.1 病例的选择及术前准备

术前除常规检查外,可加行上消化道钡餐,B超检查门静脉内径,上腹部 B超、CT等检查了解胆囊、肝脏、脾脏形态及门静脉高压情况,以利于充分评估肝硬化严重程度和手术耐受性。通过血常规检查,凝血酶原时间,血白蛋白,血前白蛋白测定等检查了解患者肝脏的储备能力及代偿能力,是手术成功和降低死亡率的重要措施。肝硬化患者行LC对 Child A、B级患者是安全可行的[4]。我们认为,肝硬化患者如为无症状的胆囊结石,一般以非手术治疗为宜,但对于症状反复发作的慢性结石性胆囊炎患者,应根据肝功能情况决定是否手术治疗,应积极保肝治疗使肝功能有所改善,将肝功能调整到 Child A级或Child B级。对于急性胆囊炎尽量控制炎症后,择期手术,若症状缓解不明显,尽量于急性发作 72 h内进行手术。对于术前已明确诊断为 Child C级且伴有严重门静脉高压,有严重出血倾向患者;术前明确合并有食管 -胃底静脉重度曲张,既往有消化道出血史的患者,应列为 LC的禁忌证。术前常规输液,补充维生素 K、血小板、血浆等,以增加肝脏储备能力和代偿能力。

3.2 术中或术后并发症的防治

3.2.1 术中、术后出血的防治 防控出血是肝硬化合并胆囊结石 LC成功与否的关键。由于门静脉高压造成胆囊静脉与肝门静脉、肝内静脉侧支循环形成,造成胆囊、肝十二指肠韧带,Calot三角、胆总管周围的静脉曲张等形成侧支静脉网,加之有凝血功能受损,使术中、术后易出血,因此,防控出血是肝硬化合并胆囊结石患者 LC成功与否的关键。术中视野的显露,精准操作,时刻警惕出血。可先游离胆囊血管,但不必骨骼化,可靠夹闭血管;剥离胆囊床时,要尽量多保留胆囊床组织,以利于出血时的控制。术中可使用超声刀剥离胆囊以减少剥离时的渗血。手术时可使用纱布条,可在操作时随时蘸尽积血,也可在有出血时用纱布条压迫控制出血,找准出血点,便于进一步处理[5]。如果出血不止、止血不满意或视野不清,特别是胆囊三角解剖结构辨别不清时,为了避免胆道损伤,造成无法挽回的局面,可放宽 LC中转指征,不应强求 LC成功率。本组 2例因术中出血,视野不清,中转开腹胆囊切除,避免了副损伤发生。因肝硬化患者凝血功能差,故应放宽放置引流管的指征,对胆囊床创面较大或有渗血者,均应放置腹腔引流。腹腔引流可减少腹腔积液,还可同时观察引流液的性状,便于较早发现异常情况,能得到及时处理。本组 52例放置引流管,6例每日引流血性渗液约 50～100 ml,3 d后减少,观察至第 4～5天拔除腹腔引流管,这样可及时了解渗血情况,避免严重后果,如遇引流血量大,考虑有活动性出血时应及时手术止血。3例术后出现咽痛,查体发现咽部局部黏膜下淤血,考虑气管插管所致咽部损伤,进一步印证了肝硬化患者凝血功能低下,因此,所有操作必须轻柔仔细以防止出血。

3.2.2 继发肝功能损害,肝功能衰竭的防治 肝硬化患者行 LC,虽损伤较开腹手术小,对机体影响小,但仍应注意由于手术、气腹及麻醉打击都可进一步损害肝功能。有研究表明 LC时气腹可减少门静脉肝血流而导致肝功能障碍[6],因此,术前、术中保肝支持治疗不可忽视,术中以低流量建立气腹,气腹压力维持在 10～12mm Hg即可。由有经验的医生主持手术,尽可能缩短手术时间以减少药物对肝脏的损害。术后严密观察生命体征,加强保肝和抗感染治疗,维持良好的呼吸循环功能。吸氧能够促进肝细胞的有氧代谢,防止肝功能进一步损害,可成为肝硬化患者的常规治疗。尽管少数肝硬化患者术后肝功能有一过性损害,但对 LC的耐受性明显优于OC[7],尽量避免输血,以免血氨升高诱发肝性脑病,

若必须时以输入新鲜血为宜。术后出现腹水时应加强营养支持和保肝,输注白蛋白和血浆,可合理使用利尿剂,注意维持水电解质平衡。患者术后尽快恢复饮食,利于肝功能的保护,本组患者中注重肝功能的保护,在保肝的同时,减少麻醉药及其他药物的用量,尽可能把手术对患者肝功能的影响降至最低,以顺利度过围手术期。本组 12例术后血清胆红素及ALT升高,8例术后出现腹水,经积极处理后好转。

3.2.3 防止上消化道大出血的发生 上消化道大出血是肝硬化患者严重并发症,因此,应予以高度重视,尤其对术前造影提示有食管 -胃底静脉曲张者更应重视。术前应重视改善肝功能和凝血功能,控制门静脉压力,对术前明确有门静脉高压伴食管 -胃底静脉曲张者,可于术前及术后应用生长抑素以降低门静脉压力。生长抑素能选择性减少内脏血流量,尤其是门静脉和其侧支的血流量,从而降低门静脉压力,有效地控制食管 -胃底静脉曲张破裂所致的大出血。本组 38例围手术期使用生长抑素,无一例上消化道大出血发生。

3.2.4 防止感染 肝硬化患者由于脾功能亢进,机体免疫功能减退而抵抗力降低以及门静脉间侧支循环的建立,增加了病原微生物进入机体的机会,故易并发感染,因此,该类患者行 LC时更应注意感染的防治。术前预防性使用抗生素,术中放置腹腔引流,以减少积液的积聚,从而减少腹腔感染的机会,术后联合应用抗生素。术前尽量不要放置胃管和尿管以减少呼吸系统和泌尿系统感染的机会。术后由于气管插管而有咳嗽、咳痰的患者,可雾化吸入等对症治疗,以避免呼吸道感染。

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