王国庆 骆成玉 丁 毅 吴 璇

(首都医科大学附属复兴医院普外科,北京 100038)

自腹腔镜胆囊切除术于 1987年应用以来,其作为一项微创、安全的治疗手段在临床治疗胆囊疾病方面已经得到了普遍的应用。现在临床外科医师正致力于进一步减少创伤,取得更好的美容效果。经脐单孔腹腔镜技术(transumbilical endoscopic surgery,TUES)是近年来国内临床刚刚开展的一种微创手术。我院 2009年 7月～2010年 10月成功完成单孔腹腔镜胆囊切除术 64例,均获得满意疗效。本研究回顾性分析这 64例的临床资料,探讨其可行性及技巧。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组 64例,男 15例,女 49例。年龄 25～48岁,平均 35.5岁。均有间歇性上腹部疼痛或不适。B超示胆囊息肉样病变 14例,胆囊结石伴慢性胆囊炎 50例,胆囊轮廓清晰,无萎缩。均无近期急性胆囊炎发作史,无皮肤巩膜黄染,无严重合并症。

1.2 方法

术前准备同常规腹腔镜胆囊切除术,采用静吸复合全麻。经脐左侧缘做弧形切口长 2cm,逐层进腹,进 R-Port单孔多通道套管(康基公司生产),建立 CO2气腹,压力 12mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)。R-Port套管为多通道软性套管,呈盘状,通过内、外环固定于腹壁,由热塑弹性体制成防漏气的活瓣,有 3个 5mm通道。插入 5mm腹腔镜及硬质弯曲组织分离钳,提起胆囊壶腹,显露三角区,先解剖胆囊后三角、胆囊右侧,透过后三角观察前三角内重要结构,采用胆囊前后三角结合方法解剖游离胆囊管及胆囊动脉并切断,应用硬质弯曲电钩顺逆结合法将胆囊自胆囊床剥离。其中结扎胆囊管及胆囊动脉的方法为使用 5mm钛夹夹闭、丝线体内打结及使用推结器打结分别为 15例、28例和 21例。检查胆囊床,如创面有少许渗血可喷涂医用胶。关闭气腹,将切下之胆囊随同 R-Port单孔套管自脐孔一并取出,均未放置腹腔引流管,脐部切口逐层缝合后恢复其形态。

2 结果

64例均成功完成经脐单孔腹腔镜胆囊切除,无中转常规腹腔镜胆囊切除或开腹手术。第 1例手术时间 90 min,第 2、3例手术时间均为 65 min,余 61例 38～62 min,(46.5±2.4)min。术中出血量 12～18 ml,(15.8±1.8)ml。术后未发生出血及胆漏等并发症。清醒后饮水。脐周轻微疼痛。术后 3～5天出院。术后病理：慢性胆囊炎伴胆固醇性息肉 11例,胆囊囊腺瘤 3例,慢性胆囊炎伴胆囊内混合性结石 50例。术后 2周复查,脐部无明显手术瘢痕。术后随访 2周～17个月,平均 6.5月,无切口感染、切口疝、腹腔积液等并发症发生。

3 讨论

外科手术微创化是 21世纪医学发展的主流趋势之一。近几年来,腹壁无瘢痕手术成为微创外科界的关注热点,其代表技术为经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)和 TUES。NOTES即经人体的自然腔道(如胃、直肠、阴道、膀胱)置入软性内镜及操作器械完成手术,从而达到腹壁完全无瘢痕、术后疼痛轻等更加美观或微创的效果[1]。但此项技术难度极大,对设备和手术器械要求高,在腹腔入路、空腔脏器穿刺口的安全闭合、防止腹腔感染等方面均未得到完全解决,故仍处于实验研究阶段,尚未广泛应用于临床。与 NOTES相比,TUES具有更多优势。如避免了在健康的空腔脏器上切口;与经胃、结肠、阴道、膀胱等入路相比,经脐进入腹腔途径更便捷、更安全,同时避免了自然腔道切口漏及腹腔污染的问题。利用更为成熟的腹腔镜技术,克服了软性内镜过长及过多弯曲的弱点,提高了内镜手术器械操作的方便性与安全性[2～4]。 1997年 Navarra等[5]最早报道了经脐单孔腹腔镜胆囊切除术。

TUES的临床意义在于将传统腹腔镜多个体表穿刺操作孔汇集于一个操作孔道,从而减少了对腹壁的创伤,减轻了术后疼痛,进一步降低了切口相关并发症的发生率,如切口疝、切口感染等。术后恢复快,住院时间缩短,住院费用减少[6]。因手术切口可被脐孔皱襞所掩盖,体表无明显手术瘢痕,具有令人满意的美容效果。

同时,TUES目前仍存在一些尚未完全解决的技术瓶颈。由于单孔入路的限制,器械置入部位集中,造成术中操作三角关系丢失,增加了操作难度,也限制了器械活动角度。受同一操作平面的限制,腹腔镜难以多角度、多方向调节,影响术野定位。由于操作孔的限制,可置入的操作器械有限,对手术部位或邻近脏器的牵引、暴露有一定困难[7]。此外,腹腔引流管留置亦较为不便。但随着专用单孔腹腔镜器械的不断研发和改进,如采用加长、有角度、可弯曲、直径细的摄像镜头和专用器械,已大大弥补了单孔入路“同轴平行 -管状视野”的缺陷,亦明显改善了手柄在体外拥挤 -碰撞、长度不够等问题。

在手术实践操作中,我们的体会是以腹腔镜为中轴线,各器械前端分别从两侧进入手术部位,可达到近似于我们已经习惯的、常规腹腔镜手术普遍遵循的“三角形”最佳操作角度;各器械体外手柄分别向两侧展开,避免器械手柄与摄像之间过于拥挤、互相干扰的现象[8]。在入路方面,我们选用脐侧缘切口,其较脐上、下缘腹壁更薄、更松弛,使开放法安装套管更方便,因而腹壁创伤更小。在胆囊的分离解剖过程中,我们注意到充分显露胆总管、肝总管右侧及胆囊三角的解剖是手术成功的关键。用腹腔镜分离钳、抓钳提起胆囊壶腹后,由于肝脏的遮挡,前三角一般显露不满意,而胆囊后三角、胆囊右侧更容易解剖游离,因此,先解剖胆总管外侧和后三角、胆囊右侧,透过后三角观察前三角的重要结构,再解剖胆囊前三角,采用胆囊前、后三角结合法解剖游离胆囊管,手术更安全[9,10]。我们使用的单孔软性套管无10mm操作孔,如使用 5mm钛夹,当遇胆囊管较粗时,可能造成胆囊管夹闭不全,发生术后胆漏等严重并发症,而应用推结器打结,结扎确切,费用低廉,且对患者术后进行腹部 CT、核磁等影像学检查不造成影响,具有明显的优越性。

目前单孔腹腔镜手术尚处于发展初期,手术者对其有一个不断摸索、适应的过程,开展此术式的临床单位对病例的筛选较为严格,因此无法给出该手术的明确适应证。根据文献报道,病人的一般情况、有无重要合并症、辅助检查提供的胆囊周围解剖条件,本身对美观的需求,乃至体重指数,都直接决定能否实施此种手术。我们认为目前此种术式更适宜手术条件相对较好、解剖清楚,而又对美观有强烈需求的患者,否则应列为禁忌证。与传统腹腔镜相比,手术时间明显要长。但我们的统计表明,随着手术量的积累,单孔胆囊切除手术时间有明显减少的趋势,从最初的 90min,到最后稳定在 50min之内,已近似于传统 LC的手术时间。

本组病例数虽不多,但单孔腹腔镜胆囊切除术优势明显。我们认为,经脐单孔腹腔镜技术是现阶段可行的无瘢痕(no scar)技术,今后随着经验的积累和手术器械的不断完善,必将提供更方便的手术操作,降低技术难度,缩短手术的学习曲线。经脐单孔腹腔镜手术将越来越展示其优越性。

1 Rattner D,Kalloo A.ASGE/SAGESworking group on natural orrfice translumenal endoscopic surgery.Surg Endosc,2006,20(2)：329-333.

2 朱江帆,胡 海,马颖璋,等.经脐入路腹腔镜手术的初步临床报告.中国微创外科杂志,2008,8(1)：75-77.

3 郑民华,张 卓.腹腔镜经脐单孔腹腔镜和 NOTES应用现状与评价.中国实用外科杂志,2009,29(1)：33-34.

4 朱江帆.腹壁无瘢痕手术,从 NOTES到 TUES.中国微创外科杂志,2009,9(1)：56-58.

5 Navarra G,Pozza E,Occhionorelli S,et al.One-wound laparoscopic cholecystectomy.Br JSurg,1997,84(5)：695.

6 张光永,胡三元,李 峰.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术.腹腔镜外科杂志,2009,14(1)：18-20.

7 张忠涛,郭 伟.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术.腹腔镜外科杂志,2009,14(1)：10-11.

8 孙明生,朱江帆,熊隆信,等.经脐腹腔镜胆囊切除术 14例报告.腹腔镜外科杂志,2009,14(4)：307-309.

9 游晓功,施宝民,荆丽艳,等.胆囊后三角应用解剖及其在腹腔镜胆囊切除术中的临床意义.中国实用外科杂志,2008,28(11)：975-977.

10 周晓娜,张忠涛.经脐单孔腹腔镜外科技术应用现状和发展.中国实用外科杂志,2009,29(1)：42-43.