袁宝国,殷全忠

(扬州大学医学院附属扬州友好医院泌尿外科,江苏扬州,225261)

随着腔道泌尿外科技术和设备的快速发展,腔镜技术逐渐替代了传统的开放手术来治疗上尿路结石。本院自2008年9月～2010年08月应用瑞士EMS第3代气压弹道联合超声碎石机治疗上尿路结石64例,取得了满意的疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组64例患者,男 41例,女23例,年龄21～75岁,平均46岁。其中肾结石46例 51侧,多发性结石38侧,鹿角形结石9侧,铸型结石4侧;输尿管结石18例20侧,上段结石9侧,中段结石7侧,下段结石4侧。肾结石大小:2.5～6.8 cm。输尿管结石:1.5～3.2 cm者16例,<1.5 cm经体外冲击波碎石失败者2例。无肾积水6例,轻度肾积水17例,中度肾积水33例,重度肾积水8例。术前常规行B超、尿路平片(KUB)、静脉尿路造影(IVU)检查明确诊断,并排除患侧肾无功能及全身出血性疾病。

1.2 治疗方法

输尿管中下段结石:患者取截石位,采用硬膜外麻醉(2例)或全麻(7例),应用德国WOLF硬性输尿管镜(F8/9.8)、瑞士EMS第3代气压弹道超声碎石机,输尿管镜在直视下置入输尿管腔内,发现结石后观察结石的大小、与输尿管黏膜关系、周围是否存在息肉等。较小结石可直接用异物钳夹住随镜缓缓取出;较大结石行碎石处理,碎石同时将结石碎屑回收至结石收集器中。9例术后均留置双J管,于术后1～2周拨除。术后住院时间:6～8 d,平均7 d。

肾及输尿管上段结石:采用全麻,经膀胱镜或输尿管镜于患侧留置1根F5输尿管导管。再根据结石的具体情况来选择穿刺点,常为第12肋下与腋后线交点下2 cm作为穿刺点,必要时可从第11肋间穿刺,用18G穿刺针向结石所在盏穿刺。术中用B超定位穿刺,无/轻度肾积水者通过输尿管导管逆行注水,造成一过性“人工肾积水”,有利穿刺成功。穿刺成功后通过穿刺针鞘引入0.035斑马导丝,拔出穿刺针鞘,在斑马导丝引导下,胸膜扩张器自F8逐渐扩张至F16,推入Peel-away塑料薄鞘,建立经皮肾通道,自鞘中置入输尿管镜/肾镜,观察肾盂、肾盏及结石情况后从工作通道中置入碎石金属探杆,采用气压弹道联合超声粉碎结石,同时将结石碎屑回收至结石收集器中。结石清除完毕后经套鞘置入F14或F16肾造瘘管于肾集合系统内,拔除套鞘,固定肾造瘘管。拔出输尿管导管留置双J管。术后55例均留置双J管及肾造瘘管,造瘘管夹闭1～2 h并于术后3～4 d拔除,双J管于术后1～2周拔除。术后住院时间:7～19 d,平均10 d。

2 结 果

2.1 输尿管中下结石

9例11侧均成功施行一期碎石术,一次性结石粉碎率和取净率为100%(9/9)。单侧手术时间20～45 min,平均35 min。4例患者出现轻度血尿,经一般治疗,术后1d内好转。未发生大出血、输尿管穿孔、发热等并发症。

2.2 肾及输尿管上段结石

55例60侧均一期碎石成功,单侧手术时间45～120 min,平均90 min。10例有碎石块残留,1例1个月内自行排出,4例行二期气压弹道联合超声碎石治疗及3例行体外冲击波碎石(ESWL)治疗均成功,2例因肾盏中残留结石较小未做进一步处理,结石总取净率91%(50/55)。7例出现不同程度的血尿,经一般治疗,6例术后1～2 d好转,1例在拔除肾造瘘管时、拔除肾造瘘管后第3天、第 8天出现肉眼血尿,血压平稳,尿培养有大肠杆菌。经气囊压迫止血、抗感染、立芷血等治疗后出血逐渐停止。8例术后出现低热(<37.5℃),2例尿培养有大肠杆菌,经抗感染治疗1～3 d后体温恢复正常。未出现周围器官损伤、胸腔积液、气胸等并发症。

2.3 随诊

64例随访2～6个月,平均4.1个月,无出血、感染及结石复发。

3 讨 论

目前95%～98%的输尿管结石患者可通过输尿管镜碎石术而无需开放手术[1]。经输尿管镜碎石术比较严重的并发症为输尿管穿孔。造成输尿管穿孔的原因有:①解剖因素:由于梗阻造成输尿管迂曲、扩张、管壁变薄;②操作动作粗暴,遇到阻力强行通过;③输尿管结石嵌顿时间长,局部有病理改变等,因此,术中操作一定要仔细、轻柔,尤其在输尿管黏膜水肿或形成局部肉芽肿时。术中发现小的输尿管穿孔可留置双J管引流,大的穿孔应及时开放手术。遇以下情况则不适宜行输尿管镜下碎石治疗:不能摆截石位;因膀胱容量小或尿道狭窄等原因不能放入输尿管镜;结石以下输尿管狭窄严重。

对肾结石及输尿管上段结石,完成经皮肾造瘘(PCN),建立正确的经皮肾通道是手术成功的关键。为提高经皮肾通道建立的成功率,作者对无/轻度肾积水者采用一过性的“人工肾积水”对穿刺成功非常有利,对中度以上肾积水者采用B超引导下直接穿刺。

PCN联合EMS第3代气压弹道超声碎石适用于:①肾铸型结石、多发性结石、肾盏结石、输尿管上段结石。②小肾非积水肾结石,学龄前儿童甚至婴儿上尿路结石,部分移植肾结石和马蹄肾结石[2-3]。③肠代膀胱与输尿管膀胱再吻合并发输尿管上段结石,开放手术后结石残留并保留肾造瘘管者[4]。④其他治疗方法失败,特别是ESWL难以粉碎的的高硬度结石(如胱氨酸结石)。经皮肾镜碎石取石术常见的并发症有结石残留、肾脏出血、发热等。

据刘山等报告,经皮肾镜气压弹道超声碎石术一次碎石取净率 82%,二次碎石取净率93%[5]。造成结石残留的原因有:①结石大小直接影响碎石效率,铸型或鹿角型结石密度大,质地硬,碎石取石率相对较低。②肾盂输尿管交界处结石造成肾脏收集系统大量积水、扩张,在碎石过程中,结石碎片随高压水流散落到各个肾盏而造成结石残留。③结石位置比较隐蔽:结石所在肾盏颈较小或肾盏憩室内结石。针对以上情况,本院采用术中B超引导腔内碎石[6]。B超可发现3～5 mm的结石且简便易行,能清晰显示残留结石的大小、选择合适的碎石途径和方法,减少结石残留。④多肾盏结石鹿角型结石由于上、中、下盏均有结石,而PCN穿刺点多采用经一肾盏取肾盂方向,因此书后容易有结石残留。对这类患者,把握影响肾脏功能的肾盏部分的结石处理是关键。如果过于追求取尽结石,强行过度摆动工作通道进入各个肾盏会引起穿刺部位肾皮质撕裂等并发症。因此,这类结石不必强求完全取净,可行二期碎石或辅以ESWL治疗[7]。

肾脏出血发生率5%～10%[8]。原因为经皮肾通道时血管损伤,包括直接损伤肾段血管、动静脉瘘和假性动脉瘤形成等。对肾脏出血的处理措施有:①夹闭肾造瘘管1～2 h,这样主要是让肾内出血靠肾收集系统的内压增高而停止。静脉性出血往往可以停止出血,有些小动脉出血也可以形成血痂而出血减少,但血痂脱落可引起出血复发。②气囊压迫止血:对肾造瘘管压迫止血失败者可选用Foley导尿管压迫止血,气囊内注水5～10 mL。③介入栓塞治疗:出现以下情况要果断进行肾内动脉造影和高选择性动脉栓塞[9]:出血表现为动脉性;持续性出血;出现血流动力学不稳定;肾脏部分或全切除。

PCNL术后发热比较常见。发热的原因有:感染、液体吸收、尿外渗、大量出血等。复杂性肾结石往往伴有严重梗阻和感染,由于梗阻完全,肾脏收集系统内的感染灶被局限。术中由于收集系统黏膜水肿容易出血,加之碎石需保持一定的水压,因此,细菌很容易进入循环系统和肾周造成感染[10]。术后需根据血、尿培养来选择敏感的抗感染用药。液体吸收也可导致发热,如果灌注液大量吸收还可引起循环超负荷:低钠血症、代谢性酸中毒等[11]。为防止液体外渗吸收引起的并发症,术中要保持低压灌注,出现循环超负荷时需静推速尿。

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