阮坚丽,邵 冲,朱家麟,谢永明,单月宏,彭 勇,臧 蔚,金 敏,毛辰蓉

(江苏省苏州市立医院本部心胸外科,江苏苏州,215002)

随着医疗水平的提高,婴幼儿、新生儿先天性心脏病进行心脏手术的机会日益增多。外科手术方法、体外循环转流水平、术后监护和治疗技术日益完善。作者为42例<3岁婴幼儿在体外循环下实施了心内直视手术,现就其术后监护体会总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组42例中,男性20例,女性22例。年龄1.0～35.5月,平均(19.8±10.4)个月;体重(2.9～13.0)kg,平均(8.9±2.4)kg。其中房间隔缺损5例,室间隔缺损26例,法洛四联症1例,法洛四联症+房间隔缺损2例,法洛四联症+房间隔缺损+动脉导管未闭1例,房间隔缺损十室间隔缺损3例,房间隔缺损+室间隔缺损+永久性左上腔1例,房间隔缺损+动脉导管未闭3例。并发肺动脉高压者12例,术前有反复呼吸道感染史10例。均在全麻低温体外循环下行心内直视手术,体外循环时间(17～144)min,平均(71.0±31.8)min;升主动脉阻断时间(14～94)min,平均(34.2±22.1)min,其中两例常温不停跳;给予术中超滤,超滤量(200～750)mL,平均(422±163.4)mL。

1.2 术后处理

呼吸的支持和监护:应用Drager呼吸机婴幼儿型,自动流量SIMV呼吸模式,潮气量10～15 mL/kg,频率:20～30次/min,吸呼比1:1.5～2,PEEP 0.2～0.4 kPa。监测气道压力避免气压伤。根据血气监测结果调整呼吸机参数。对肺动脉高压患儿,适当过度通气。床边X线胸片了解肺、胸膜腔和气管插管位置。当循环稳定呼吸功能恢复,尽早在3～6 h内拔除气管插管撤离呼吸机。对病情较重需延长呼吸机使用的患儿,给予镇静治疗。采用“快速脱机法”,即快速递减呼吸机辅助呼吸次数、充分吸痰后拔除气管插管,避免如成人脱机带管呼吸,拔管前适量使用激素和速尿,拔管后加强呼吸道护理和物理治疗,有气道痉挛者使用氨茶碱、沙丁胺醇、激素等。

循环的支持和监护:监测有创动脉压、中心静脉压、心率和尿量,重症复杂先心患儿放置漂浮导管监测肺动脉压力和心排量。血容量补足为前提,首选胶体,适量晶体。予血管活性药物辅助,最常使用的是多巴胺 3～ 10 μ g/(kg·min);对伴有肺动脉高压者,选用米力农0.25～0.75 μ g/(kg·min)或硝普钠 0.1～ 5 μ g/(kg·min);低心排患儿予肾上腺素0.01～0.1 μ g/(kg·min)辅助。尿量保持在1 mL/(kg·h)以上,可间断应用速尿剂量从0.5 mg/(kg.次)开始。出现心律失常者,查明原因进行针对性处理。

维持水电解质酸碱平衡:血容量补足后,适当控制液体入量,一般术后24 h控制在2 mL/(kg·h),术后72 h控制在4 mL/(kg·h),主要保持液体出入平衡,如果患儿食欲好,饮食量多,即使尿量达到1 mL/(kg·h),仍适当间断使用速尿,避免术后早期容量负荷过度增加心脏负担。检测电解质和血气分析,维持电解质酸碱平衡,血钾保持在3.5～4.0 mmoL/L,低钾时补钾较谨慎,小剂量并及时复查,适当补镁、补钙。

体温控制和营养支持:小儿体温调节中枢不健全,术后体温常不稳定,术后早期四肢末梢较凉时给予保暖。体温超过38.0℃后很容易出现高热,给予物理降温,但如果四肢仍未复温,则予药物降温,对乙酰氨基酚15 mg/(kg·次)鼻饲或口服1次/6 h,对调节体温有很好作用。加强营养支持,术后即开始适量持续静脉补充葡萄糖,拔除气管插管约6 h即开始进食,如气管插管时间较长,则予静脉和鼻饲营养,保证患儿代谢所需能量80～120 kcal/(kg·d)。

2 结 果

全组42例患儿,痊愈41例,死亡 1例,死亡率2.38%,1例死亡系法洛四联症+房间隔缺损+动脉导管未闭年龄30 d患儿,于动脉导管结扎+房、室间隔修补+右室流出道疏通术后并发严重低心排和呼吸衰竭,血压和血氧饱和度均维持困难,术后10h家属要求放弃治疗。并发症发生率19.0%,气胸1例,肺叶不张1例,窦性心动过速3例,室上性心动过速 1例,低氧血症L例,严重低心排和呼吸衰竭1例。除1例患儿死亡,其余并发症均治愈。术后呼吸机辅助时间2.0～17.0 h,平均(6.5±4.4)h;监护室监护时间1.5～5 d,平均(3.0±1.9)d。

3 讨 论

随着对婴幼儿生理特点认识的深入,手术和体外循环方法的改进和完善,心脏手术年龄越来越小,一些婴幼儿复杂先心病,早期手术可以减轻心脏和其他重要脏器的继发性损害,但由于患儿耐受性较差,完善的术后监护和治疗措施也是减少并发症,提高手术成功率的重要保证。

呼吸和循环的管理始终是重中之重。患儿体外循环中接受超滤,减轻了容量负荷、清除了一部分炎症介质,为术后心肺功能的改善创造有利条件[1]。由于患儿年龄小,呼吸系统发育不完善[2],容易产生气压伤,实施正确的机械通气,选择适合婴幼儿特点的呼吸机(定时、限压、持续恒流型)和呼吸方式,防止高气道压。尽量减少呼吸机管道的长度,减少无效腔,防止二氧化碳潴留。对术后长时间气管插管的婴幼儿,必须充分镇静以减少患儿恐慌,防止脱管、痉挛、喉头水肿等意外和急性肺高压发生。婴幼儿肺发育不良,纤毛运动差,术前的反复肺部感染,体外循环的影响使呼吸道分泌物多而黏稠,拔除气管插管以后主动咳嗽祛痰能力很差,气道分泌物清除比较困难,术后易发生肺部感染、肺不张等并发症。气管插管护理强调快速、轻柔、无菌操作,拔管前必须将支气管和口咽部的分泌物都清理干净,防止误吸。拔管后的呼吸道护理和物理治疗不能放松。床边X线胸部摄片有利于及时发现一些并发症,本组气胸和肺叶不张各1例,均经查体结合胸片及时发现,分别经穿刺抽气、积极物理治疗后痊愈,全组无1例呼吸机相关肺炎发生。

术后短期内患儿的心功能均有一定程度损害,血管活性药物比较常规使用[3],要强调保证血容量的补足,由于患儿体重小,除了血管活性药物必须用微量注射泵,其他静脉用药也主张尽量用微量注射泵,便于控制单位时间液体入量,婴幼儿总的循环容量小,除非严重低血容量需要快速输液,一般避免液体过于快进快出。婴幼儿对窦性心动过速耐受性比较好,处理不必过于积极,但对心动过缓不能耐受,需密切观察及时处理,如有高度房室传导阻滞,则需临时起搏器保护。

术后电解质紊乱比较多见,尤其是低血钾,容易导致室性心律失常,需要及时补充,不过婴幼儿对低血钾的耐受性相对较好,而对同样幅度的高血钾耐受性较差,血钾宁低勿高,补钾宜缓慢小剂量,及时复查,血钾保持在3.5～4.0 mmol/L较好。一旦血钾高于正常上限,即应密切观察,及时予浓糖、速尿、钙剂处理。术后营养对心肺功能恢复至关重要,每天保证足够的能量摄入,婴幼儿肝糖原储备少,易发生低血糖,而且对胰岛素敏感,一般输入葡萄糖时不使用胰岛素。术后发热发生率较高,高热也多见,控制体温对减轻循环负荷、减轻炎症反应、改善胃肠道功能等均有重要意义,术后给予对乙酰氨基酚,使体温得到良好控制,且不易出现体温续降不升,同时发现患儿术后疼痛也有明显减轻趋势,值得关注。

[1] Berdat P A,Eichenberger E,Ebell J,et al.Elimination of proinflammatory cytokines in pediatric cardiac surgery:analysis of ultrafiltration method and filter type[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2004,127(6):1688.

[2] 丁文祥,苏肇伉.小儿心脏外科学[M].济南:山东科学技术出版社,2000:121.

[3] 杨 扬,龙 隆,陈胜喜,等.婴幼儿心内直视手术围术期处理[J].中南大学学报(医学版),2009,34(4):327.