黄芳 李隽 魏翠芬 刘艳

骨导听性脑干反应(ABR)检测对新生儿感音神经性聋的检出及小耳畸形患者听力水平的测定有较大的临床意义，还能为传导性或混合性听力损失的鉴别诊断及蜗后病变的定位诊断提供依据[1]。但目前对骨导ABR的研究特别是对儿童方面的报道文献较少。本文对18例(36耳)正常婴幼儿进行气、骨导ABR测试，观察不同的刺激速率及对侧不同强度的白噪声掩蔽及对骨导ABR的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1测试对象 耳科正常婴幼儿18例(36耳)，其中男10例，女8例；年龄3～12月，平均6.3±2.9月。所有受试婴幼儿均无耳毒性药物使用史，无噪声暴露史及耳聋家族史，无耳疾及神经科病史，耳道无耵聍栓塞。

1.2ABR测试方法 在标准隔声电屏蔽室[室内噪声为27 dB(A)]内用丹麦MCU--90型诱发电位仪进行测试。采用3A插入式耳机和刺激强度为0～46 dB nHL的B-71骨导耳机及纽扣式电极。所有受试婴幼儿按0.5～0.8 ml/kg口服10%水合氯醛[2]，进行测试前诱导睡眠。记录电极置于前额正中发际处，参考电极置于同侧乳突下1/2～1/3处，骨导测试时不移动参考电极，将骨导耳机斜置于乳突上1/2处，接地电极置于鼻根部。电极阻抗均≤ 5 kΩ。刺激信号为交替极性短声，刺激速率气导ABR为21.1次/秒，骨导ABR为27.7次/秒，分析时间均为10 ms ,叠加次数1 024次，带通滤波100～3 000 Hz (骨导50～1 500 Hz)。测试双耳短声气、骨导ABR。气导ABR测试时刺激强度从80 dB nHL开始，以10 dB步距依次递减，重复记录两次，以能引出可重复波Ⅴ的最小声强作为ABR反应阈，并记录结果。骨导ABR测试时刺激强度从40 dB nHL开始，按35、30、20、10、5、0 dB nHL依次递减；刺激速率为27.7次/秒，每种刺激强度下对侧耳以无掩蔽、等值掩蔽、升值20 dB掩蔽、升值40 dB掩蔽，各重复记录两次；然后测试耳刺激速率为55.1次/秒、每种刺激强度下对侧耳无掩蔽重复记录两次。

1.3统计学方法 用SPSS13.0软件对数据进行分析，组间数据采取自身配对t检验。

2 结果

2.1骨导ABR波形、检出率及反应阈 刺激强度为40～46 dB nHL时，不能记录到骨导ABR 波形；从35 dB nHL刺激强度开始及以下，均可记录到清晰、稳定的骨导ABR波形，并未见伪迹，随刺激强度递减，波Ⅴ潜伏期逐渐延长，振幅逐渐减低(图1)。平均气导ABR反应阈为15.29±4.71 dB nHL，骨导反应阈在对侧耳有、无掩蔽情况下均为7.93±5.04 dB nHL。气、骨导测试波V引出耳数见表1。

表1 不同刺激强度下气、骨导ABR波V引出耳数(耳，%)(n=36耳)

注：*与同刺激强度下气导比较，P<0.01

可见，在刺激强度分别为0、5、10、40 dB nHL时，气、骨导波Ⅴ引出耳数差异有统计学意义(P<0.01)。

2.2对侧不同强度白噪声掩蔽条件下，骨导ABR波Ⅴ潜伏期差异无统计学意义(P>0.05)、波V阈值无显著改变。刺激速率从27.7次/秒增加到55.1次/秒时，骨导ABR波Ⅴ潜伏期明显延长(P<0.01)，反应阈无改变(表2)。

表2 不同刺激速率和掩蔽条件下各刺激强度时骨导ABR波Ⅴ潜伏期(ms)及反应阈(dB nHL)比较

注：*与27.7次/秒刺激速率各掩蔽条件下比较，P<0.01

图1 35 dB nHL刺激强度时骨导ABR波形

由上而下第一条波形是对侧耳无掩蔽、刺激速率27.7次/秒；第二条波形是对侧耳等值掩蔽、刺激速率27.7次/秒；第三条波形是对侧耳升值20 dB掩蔽、刺激速率27.7次/秒；第四条波形是对侧耳升值40 dB掩蔽、刺激速率27.7次/秒；第五条波形是对侧耳无掩蔽、刺激速率55.1次/秒

3 讨论

掩蔽常被认为是骨导ABR测试中的主要问题，会直接影响测试结果，但本组18例(36耳)听力正常婴幼儿，在同一刺激速率时在每种刺激强度下对侧耳以无掩蔽、等值掩蔽、升值20 dB掩蔽、升值40 dB掩蔽时骨导ABR波Ⅴ潜伏期和反应阈均无明显改变。ABR潜伏期涉及耳蜗、听神经及脑干内诸多生物物理过程，包括耳蜗传导时间、内耳毛细胞和听神经纤维的突触延迟、神经传导时间及脑干传导通路上各级神经纤维间的突触延迟。骨导ABR测试时声刺激经骨导耳机使颅骨产生振动，直接刺激耳蜗，但由于婴幼儿颅骨连接发育不完善和骨导刺激耳间衰减大的特点，其骨导ABR测试时相同刺激速率时对侧耳有无掩蔽不影响测试耳阈值和波V潜伏期。年长幼儿行骨导ABR测试时，耳间衰减值接近0，因此儿童行诊断性骨导ABR 测试时，应选择性使用掩蔽，避免产生“影子”阈值。而目前掩蔽的方法均遵照纯音测听中的掩蔽，由于ABR的刺激声为短声，所以临床上建议对侧使用40～50 dB的宽带噪声作掩蔽，气导ABR正常的儿童易掩蔽，掩蔽作用主要针对双耳听力差达一定水平者，最适宜的掩蔽强度有待进一步探讨。另外，短声诱发的ABR是低位脑干通路的反应，而纯音听阈为心理、行为阈值。短声ABR反应2～4 kHz听力，对低频听力评估不够，所以，对气导ABR异常、骨导ABR正常的患儿，应结合中耳功能检查并行听性稳态反应或短音ABR检测以了解低频听力，为鉴别儿童感音神经性聋和传导性聋提供重要信息。

声刺激的速率对ABR有影响，主要影响各波潜伏期，对波V振幅的影响不大，而反应阈主要通过辨认波V来确定，因此刺激速率对ABR反应阈的影响不大[3]，本研究结果与此一致。Polyakov等[4]研究发现，增加刺激速率能够延长波潜伏期，认为其与突触效能降低有关。神经系统的白质比灰质敏感，行ABR检查时，高刺激率因其刺激声的时间特性，对灰质特别是突触的效能反应更为敏感。

本研究发现，婴幼儿熟睡状态不足时，同等短声刺激强度下，刺激速率为27.7次/秒时，伪迹较明显，波形起伏不定，增加收集次数(大于2次甚至更多)才能明确判定波V潜伏期及阈值；刺激速率为55.1次/秒时，伪迹减少甚至消失，波形稳定，收集2次即可确定波V潜伏期及阈值。这可能与提高刺激速率后单位时间内给予神经元更大的负荷，可以更好地检测神经元对不同声刺激的反应能力有关。但当刺激速率大于60次/秒时，一些高强度刺激的波形可能产生变异，给波形的准确定位带来困难[5]，因此，在婴幼儿熟睡状态下进行ABR测试，适宜的短声刺激速率在21～50 Hz之间[6]。

4 参考文献

1 倪道凤，李奉荣，徐春晓，等.骨导ABR测试信号经气放射对结果的影响[J].听力学及言语疾病杂志，1998，6：140.

2 黄芳，魏翠芬，刘艳.小儿听诱发电位检查前口服水合氯醛镇静作用的观察[J]. 听力学及言语疾病杂志，2009,17:73.

3 商莹莹，倪道凤，李奉蓉，等.气骨导短音ABR在听力正常成年人中的特性[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2007，5：243.

4 Polyakov A,Pratt H.The cumulative effect of high click rate on monaural and binaural processing in the human auditory brainstem[J].Clin Neurophysiol,2003,114:366.

5 Lasky RE.Rate and adaptation effects on the auditory evoked brainstem potential in human newborns and adults[J].Hear Res,1997,111:165.

6 倪道凤.听觉电生理技术评估婴幼儿听力的应用和进展[J]. 听力学及言语疾病杂志，2009，17：413.