江刚 郭梦和 钱宇虹 谢民强

先天性内耳畸形临床罕见,其中以Mondini 畸形报道较多,当伴发脑脊液耳漏或耳鼻漏而引起反复发作的脑膜炎时,患者大多就诊于儿科或神经科, 因此极易漏诊误诊[1]。近两年南方医科大学珠江医院耳鼻咽喉-头颈外科先后收治2例内耳Mondini畸形伴自发性脑脊液漏、复发性脑膜炎的患者并获得手术成功,现结合文献分析报道如下。

1 临床资料

病例一 患者男,42岁。因反复流水样鼻涕、伴发热、头痛和右耳聋10年，于2008年7月31日以右侧内耳Mondini畸形入院。10年前无明显诱因出现低头时有清亮液体从右鼻腔流出，随后经常出现发热、头痛，严重时体温可高达39～40 ℃，多次在当地医院神经科以颅内感染诊治，每年发作3～4次，后经其他检查证实右侧鼻腔水样“鼻涕”为脑脊液，鼻内镜检查发现右侧咽鼓管咽口有清亮液体溢出，颞骨CT检查证实为右侧内耳Mondini畸形。专科检查：右耳鼓膜完整，浑浊，稍内陷，左耳无异常。右耳短声听性脑干反应90 dB HL未引出波形，左耳正常。于2008年8月6日在全身麻醉下行右鼓室探查术。右耳后切口，取筋膜数小块备用；开放后鼓室，见镫骨足板上方有脑脊液溢出；移除镫骨，脑脊液涌出，将备好的筋膜组织粒填入前庭、封闭卵圆窗，用耳脑胶加固，见脑脊液不再溢出。缝合骨膜、皮下和皮肤。术后静脉滴注甘露醇3天，抗生素7天，伤口一期愈合后出院。随访1年8个月，未再发生脑脊液漏及脑膜炎；检查见右耳鼓膜浑浊、标志不清，复查纯音听阈:左侧正常，右侧全聋。

病例二 患者男，10岁。因反复发作“脑膜炎” 伴右耳聋8年于2009年3月1日入院。8年前无明显诱因出现头痛，伴高热(体温39～40 ℃)、恶心及喷射状呕吐，在当地医院儿科诊断为化脓性脑膜炎，经治疗后痊愈，但此后反复类似发作数次(大约每年2～3次)。同时咽喉部经常有咸味感觉，右耳听力明显较左耳差，但无鼻腔外溢清水样涕。当地医院颞骨CT检查示右侧先天性内耳畸形(Mondini型)。鼻内镜检查未发现明确脑脊液漏，但检查次日双侧鼻腔出现清水样“鼻涕”，经检查确定为脑脊液，遂以“右侧先天性内耳畸形(Mondini型)伴自发性脑脊液耳鼻漏”收入院。专科检查：双耳廓正常，右外耳道通畅，鼓膜完整,紧张部内陷，标志不清，乳突区无红肿及压痛，左耳无异常。鼓室导抗图右耳为B型, 左耳为A型。纯音测听示左耳听力正常，右耳全聋。颞骨CT示右耳蜗仅见底回发育，中回及顶回、前庭和水平半规管融合成一大囊腔；内听道存在，底部骨质缺损；右侧鼓室及乳突气房部分可见软组织密度影,听小骨大小、形态正常。左耳未见明显异常(图1) 。于2009年3月9日在全麻下行右鼓室探查术。右耳内切口，取切口皮下软组织(含筋膜、肌肉和脂肪)数小块备用。进入鼓室即见有脑脊液流出。探查发现镫骨足板后上方黏膜隆起，有脑脊液溢出，移除砧、镫骨，脑脊液呈井喷状涌出，立即将已备软组织粒填入前庭、封闭卵圆窗，用耳脑胶加固，再取小块外耳道骨片填压，见脑脊液不再溢出，缝合伤口，术毕。术后6天因并发脑膜炎而转神经外科治疗,2周后痊愈出院。随访1年，无脑脊液漏或脑膜炎复发；检查见右耳鼓膜浑浊、内陷，复查纯音听阈:左侧正常，右侧全聋。

图1病例二颞骨CT图A 右侧耳蜗仅剩部分底回，鼓室内有积液，乳突气房密度增高；B 右侧耳蜗与前庭、部分半规管融合成一大腔，并与内听道相通，鼓室内积液明显

2 讨论

Mondini 畸形属于常染色体显性遗传病，可单耳或双耳受累，但确切的病因及发病机理目前尚未完全明确，可能是由于致畸原因导致耳蜗在胚胎期第14 周停止发育，而耳蜗的底回则常常存在且大小正常[2]。文献报道[3～5]在一个Mondini 畸形家族中发现X染色体上DFN3 位点缺失；伴随Mondini 畸形的SHFM1综合征的患儿染色体7q21. 3 区的DLX5 、DLX6和DSS1 基因有缺失；小鼠模型中DLX5 、DLX6 的缺失可导致患SHFM1 综合征时出现Mondini 畸形；前庭导水管扩大及Mondini 畸形患者的听力损失是由于PDS 基因上发生了IVS722A →G突变。但文中2例患者均无明确的耳聋家族史，也未行相关基因突变检测。

典型的Mondini 畸形通常耳蜗只有基底部1～1.5回，前庭池扩大，可与耳蜗底回形成一共同腔，半规管部分发育或缺失[6]。在颅内压的作用下脑脊液可通过这些结构直接与内耳相通，内耳长期的压力增高可使镫骨底板骨质逐渐被吸收而变得菲薄，很容易穿破，脑脊液通过鼓室、咽鼓管从鼻腔流出，形成脑脊液耳鼻漏。镫骨底板本身亦可发育不良，卵圆窗膜、圆窗膜等亦可被脑脊液冲破。文中2例患者术中见砧镫关节连接良好,镫骨头、颈、前脚及后脚发育正常,但镫骨底板菲薄，周围有瘘孔,可能是镫骨底板骨质逐渐被吸收所致。Mondini 畸形患者的耳蜗、前庭感受器可有部分发育，但一旦形成脑脊液漏，通常残余听力消失，表现为全聋[7]，如为双耳患病，由于较早注意到听力问题而易早期确诊；如果是单侧畸形，由于对侧听力正常，患者大多先就诊于其他科室而漏诊[1]。另外，无论单、双侧患病，患者在形成脑脊液漏后即可伴发脑膜炎，常反复发作。本组2例患者均为一侧发病，患耳均为全聋，平均每年发作脑膜炎2～4次，因忽略了听力问题而一直以“脑膜炎”就诊于神经科或儿科：例一虽然有脑脊液鼻漏，但直到鼻内镜检查发现右侧咽鼓管咽口有清亮液体溢出才确诊；例二虽然当地医院颞骨CT检查提示右耳Mondini畸形，但由于无明确的脑脊液鼻漏病史，鼻内镜检查时未注意咽鼓管咽口的情况而漏诊。

本病的诊断需结合病史、听力学及影像学检查[8]。鼻腔分泌物的观察及生化检验、纯音测听及声导抗检查对诊断都有很大帮助，鼻内镜检查应仔细观察咽鼓管咽口的情况，高分辨颞骨CT 扫描是诊断Mondini 畸形的最佳方法，MRI 则有助于发现脑脊液耳鼻漏的位置。鼓膜穿刺抽出的清亮液体，如经检验符合脑脊液成分，也可作为并发脑脊液耳鼻漏的辅助诊断。本组2例患者均证实为脑脊液鼻漏，均行薄层颞骨CT检查而确诊。

本病目前尚无较好的治疗方法，应嘱患者注意避免用力打喷嚏、擤鼻涕及从事剧烈的体力活动，同时严密观察，及时发现脑膜炎征象。鼓室探查修补术是目前防止脑膜炎反复发作唯一有效的方法[8～10]。手术可在全麻或局麻下进行，术中应仔细探查卵圆窗及圆窗区域，若脑脊液来自卵圆窗部位，应检查是否有镫骨底板缺损或穿孔，然后将镫骨切除，暴露前庭池，如此时井喷明显，可适当抬高头位，并给予20%甘露醇脱水，然后尽快把预先准备好的填塞材料塞入前庭池内。填塞材料可选用肌肉、脂肪或筋膜等，但根据文中两例患者的手术认为以筋膜为佳，因其抗感染能力较强，本组例二患者术后并发脑膜炎可能与选用含脂肪较多的皮下软组织有关。填塞时所选材料应足够大，使之能充满前庭池并在卵圆窗口处形成嵌顿，必要时可在嵌顿口周围及填塞材料表面添加少许耳脑胶，上面再轻压一小块皮质骨片，以加强封闭效果。填塞完成后应无脑脊液溢出,可用压颈试验验证。术后应注意防治继发性颅内压力升高、颅内感染及面瘫等并发症，如采取头高位、低盐饮食、避免腹压增高，常规应用20%甘露醇脱水；对于继发性面瘫，应根据具体情况分别处理，如及时减压或应用糖皮质激素等。本组例二术后出现持续高热，后转神经外科经腰椎穿刺脑脊液检查证实继发脑膜炎，经抗感染治疗后痊愈。

文中2例患者术后随访1年余，脑脊液漏及脑膜炎均无复发，但患耳均全聋。配戴助听器是目前提高听力的主要治疗手段，对于部分全聋的患者,可考虑行人工耳蜗植入术[11]。

3 参考文献

1 Wu CC， Chen YS， Chen PJ， et al. Common clinical features of children with enlarged vestibular aqueduct and Mondini dysplasia [J] . Laryngoscope，2005， 115 :132.

2 Sennaroglu L， Saatci I. A new classification for cochleovestibular malformations [J] . Laryngoscope，2002，112 :2 230.

3 Arellano B, Ramirez Camacho R. Sensorineural hearing lossand Mondini dysplasia caused by a deletion at locus DFN3[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2000，126 :1 065.

4 Wieland I, Muschke P, Jakubiczka S, et al. Refinement of the deletion in 7q21. 3 associated with split hand/ foot malformation type 1 and Mondini dysplasia[J] . J Med Genet， 2004，41：e54.

5 Yang JJ， Tsai CC， Hsu HM， et al. Hearing loss associated with enlarged vestibular aqueduct and Mondini dysplasia is caused by splice 2 site mutation in the PDS gene[J] . Hear Res，2005，199 :22.

6 Zheng Y, Schachern PA， Cureoglu S， et al. The shortened cochlea : Its classification and histopathologic features[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol， 2002， 63 :29.

7 Arellano B， Ramirez Camacho R， Trinidad A， et al. Innerear malformations : Mondini's dysplasia[J]. ORLJ Otorhinolaryngol Relat Spec， 1999， 61 :360.

8 龚树生,付勇,钟刚,等. Mondini 畸形的临床表现及处理(附1 例报告) [J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007 ，21：312.

9 吴皓，曹荣萍，陈向平，等. Mondini 畸形伴脑脊液耳鼻漏的外科处理[J]. 临床耳鼻咽喉科杂志，2003 ，17：4.

10 李为民，韩东一，杨伟炎. Mondini 畸形伴脑脊液耳漏的外科治疗[J]. 临床耳鼻咽喉科杂志，2006 ，20：730.

11 王林娥，曹克利，郑振宇. Mondini 内耳畸形患者的多通道人工耳蜗植入[J]. 听力学及言语疾病杂志,2005,13:83.