杜远敏

[摘要] 目的 探讨尼莫地平联合西酞普兰对脑卒中后抑郁的疗效及安全性。方法 将我院65例脑卒中后抑郁患者随机分为观察组34例和对照组31例,观察组患者给予尼莫地平及西酞普兰,对照组患者单纯给予西酞普兰,在治疗前和治疗后8周分别用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、简易精神状态检查量表(MMSE)、临床神经功能缺损量表(CSS)、Barthel指数(MBI)评价两组患者的疗效。结果 治疗组的总有效率为85.3%。对照组为58.1%,两组患者疗效间差异有显著性意义(P<0.05),观察组患者治疗前、后及两组患者治疗后HAMD、MMSE、CSS、MBI评分间差异有显著性意义(P<0.05);对照组患者治疗前、后HAMD、MMSE评分间差异有显著性意义(P<0.05)。结论 尼莫地平联合西酞普兰对脑卒中后抑郁有较好疗效,而且能够明显改善患者认知能力和神经功能缺失症状、提高日常生活活动能力。

[关键词] 尼莫地平; 西酞普兰; 脑卒中; 抑郁

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)27-68-02

脑卒中是神经科临床上常见疾病,具有高发病率、高致残率及高病死率的特点,而卒中后抑郁(PSD)是脑卒中患者常见并发症之一,国内外文献报道其发生率为20%～79%[1]。脑卒中后可造成不同程度的认知功能缺损,严重影响患者疾病的康复和生活质量。

钙离子拮抗剂尼莫地平可改善脑卒中患者的认知功能,且有研究发现,其可以提高抗抑郁药的疗效[2]。本研究采用尼莫地平联合抗抑郁药物西酞普兰治疗卒中后抑郁,以观察其疗效及对神经功能康复的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本组65例患者均系我院收治患者,其中男41例,女24例,平均年龄(61.2±6.1)岁。入选标准:(1)符合1995年全国第4次脑血管病学术会议关于“各类脑血管疾病诊断标准”要点[3],并经头颅CT或MRI检查证实;(2)临床神经功能缺损评分(CSS)≥8分;(3)汉密尔顿抑郁量表评分(HAMD)≥17分;(4)能定期来院随访;(4)排除既往精神异常、智能低下、癫痫及其他严重器质性疾病及失语患者。

1.2 一般资料

选用我院符合上述要求的病例共有65例,入选患者随机分为两组,观察组34例,其中男性21例,女性13例,年龄44～77岁,平均(63.4±6.71)岁;脑梗死24例,脑出血10例;对照组31例,其中男性19例,女性12例;年龄43～78岁,平均(62.25±7.14)岁;其中脑梗死23例,脑出血8例。两组患者年龄、性别、病程、年龄、病变部位、卒中病种及HAMD、简易精神状态检查量表(MMSE)、CCS、Barthel指数(MBI)差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3 治疗方法

两组患者均给予常规治疗,包括降低颅内压、降血压、脑血管及神经营养药物、理疗、心理和康复治疗。且治疗期间不合用其他精神药物,治疗前1周停用相关的抗焦虑、抗抑郁药物。对照组采用西酞普兰20mg qd,早饭后服用。观察组在给予同等剂量西酞普兰治疗的同时给予尼莫地平30mg tid。若血压波动明显则应先予小剂量给药,即30mg qd,待血压稳定后可逐渐增加到30mg bid或tid,1周内完成调整。两组观察时间均为8周。

1.4 评定方法

分别于治疗前和治疗后8周,采用HAMD评定抑郁程度,用简易精神状态检查量表(MMSE)评定认知功能,临床神经功能缺损量表(CSS)评定神经功能缺损。

1.5 疗效评定标准

按HAMD减分率评定疗效:减分率≥60%为显效,30%～60%为有效,<30%为无效。

1.6 安全性评估

治疗前后检查血常规、尿常规、肝及肾功能和心电图各1次。治疗前后测血压、心率,记录并评估治疗中患者的各种不适主诉及观察到的不良反应。

1.7 统计学方法

所有数据采用t检验或校正χ2检验。

2 结果

2.1 临床疗效

经8周治疗后,观察组34例患者中痊愈9例,显著进步13例,进步7例,无效5例,有效率为85.3%。对照组31例患者中痊愈4例,显著进步6例,进步8例,无效13例,有效率为58.1%,两组患者疗效间差异有显著性意义(P<0.05)。详见表1。

2.2 HAMD 评定结果

治疗第4、8周末观察组HAMD总分显著低于治疗前(P<0.01或P<0.05),对照组治疗第4、8周末HAMD总分显著低于治疗前(P<0.01)。两组比较,治疗第4、8周末,观察组优于对照组(P<0.01),具体见表2。

2.3 MMSE、CCS、MBI评定结果

观察组患者治疗前后及两组患者治疗后MMSE、CSS、MBI评分间差异有统计学意义,对照组患者治疗前后MMSE评分间差异有统计学意义。详见表3。

2.4 不良反应及实验室检查

本研究中观察组不良反应的发生率为47.0%(16/34),其中头晕者6例,口干者4例,恶心者2例,便秘者2例,疲乏无力者2例。对照组不良反应的发生率38.7%(12/31),其中恶心、呕吐者5例,头晕者3例,失眠、头痛、乏力者各1例,口干者1例。两组不良反应发生率比较无显著性差异(P>0.05);且两组患者出现的不良反应症状均较轻,大多数在2周后可缓解或消失。两组治疗前后查血、尿常规和肝、肾功能均无明显变化。观察组中2例患者在治疗后1周舒张压分别低于8.2kPa和8.5kPa;1例患者出现心动过缓(心率56次/min),经调整尼莫地平剂量均恢复正常。上述患者均无不适主诉,未影响治疗及因药物的不良反应而退出治疗者。

3 讨论

卒中后抑郁(post stroke depression,PSD)是脑卒中后最为常见的情感障碍,是因卒中后导致的持续性的情感低落、兴趣减退为核心症状的心境障碍。

PSD已成为严重影响卒中患者肢体功能、认知功能和社会功能的主要因素之一。研究表明,PSD患者10年病死率是一般卒中患者的3.4倍,PSD患者的花费明显高于卒中后不伴抑郁的患者,PSD患者的平均住院时间和出院后再次就诊的次数明显高于卒中后不伴抑郁的患者[4]。

PSD发病机制目前比较公认的有两种:一是卒中直接损伤了脑内与情绪有关的5-羟色胺(5-HT)能神经元和去甲肾上腺素(NE)能神经元及其通路,使5-HT及去甲肾上腺素的合成降低而引发抑郁[5];另一种学说认为卒中后强烈的心理应激反应参与了发病,亦即与患者对疾病的认知障碍有关[6],这种发病机制在某些神经质个性的患者中表现尤为突出。西酞普兰为一种5-羟色胺再摄取抑制剂(5-HT),能使5-HT自身受体功能下降,突触间隙5-HT浓度提高,并能加强突触间5-HT的传递,产生抗抑郁效应[7]。

尼莫地平是二氢吡啶类钙拮抗剂,可选择性抑制钙离子向血管平滑肌细胞内流,同时抑制动脉平滑肌细胞内磷酸二酯酶的活性,使细胞内cAMP浓度增高,全身小动脉扩张、血管阻力降低、增加血供,以减轻脑缺血及再灌注损伤后的血管周围炎症反应及胶质细胞增生,抑制脂质过氧化反应,改善认知功能[8]。并在细胞水平上直接作用于5-HT受体信号传导系统[9],从而加强西酞普兰的抗抑郁作用。

本研究证实尼莫地平联合西酞普兰与单纯使用西酞普兰相比,前者能更有效地改善卒中后抑郁及患者的认知能力,而且能够显著降低卒中患者神经功能缺损评分,提高MBI评分,降低致残率。合并尼莫地平组患者无不适主诉及严重不良反应。由于西酞普兰的蛋白结合率较低,使药物间的交互作用减小,对细胞色素P450酶系几乎没有抑制作用,特别适用于老年患者和长期服用其他药物的患者[10]。

综上所述,尼莫地平联合西酞普兰治疗卒中后抑郁疗效显著,并且能明显改善卒中后抑郁患者的认知功能障碍和神经功能缺损症状,且无明显不良反应,疗效安全可靠。

[参考文献]

[1] 刘红. 卒中后抑郁的研究进展[J]. 中华神经医学杂志,2004,3(3):239-24l.

[2] Taracano FE,Allecri R,Vicario A,et al. A double blind,randomized clinical trial assessing the efficacy and safety of augmenting standard antidepressant therapy with nimodipine in the treatment of vascular depression[J]. Int J Geriatr Psychiatry,2001,16(3):254-260.

[3] 王新德. 全国第四届脑血管病学术会议. 各类脑病诊断要点[J]. 中华神经科杂志,1996,29(6):379-381.

[4] 郑婷,王春雪. 卒中后抑郁的临床研究现况[J]. 中国卒中杂志,2008,9(3):677-681.

[5] 李玉卿,李玲,赵毅民. 卒中后抑郁及其诊治的相关研究概述[J]. 四川精神卫生,2005,18(2):附3-附5.

[6] Starkstein SE,Robinson RG,Price TR. Comparison of spontaneously recovered versus nonrecovered patients with poststroke depression[J]. Stroke, 1988,19(12):1491-1496.

[7] Neumeister A. Tryptephan depletion,semtonln,and depresslon:where do We stand?[J]. Psyehopimrmacol Bull,2003,37(4):99-115.

[8] Yanpagewsr SU,Hota D,Rai S,et al. Nimodlpine attenuates biochemical,behavioral and histopathological alterations induced by acute transient and Iong-term bilateral commoncarotid occlusion in rats[J]. Pharmacol Res,2004,49(2):143-150.

[9] Timermann DB,Lund TM,Belhaga B,et al. Loealization and phammcological characterization of voltage dependent calcium channels in cultured neoeortical neurons[J]. Int J Dev Neurosci,2001,19(1):1-10.

[10] Vaswani M,Linda FK,Ramesh S. Role of selectivem tonin ttuptabe inhibition in psychiatric disorders:a comprehenisve review[J]. Prag Neure- psychopharmacol Biol Psychiatry,2003,27(1):85-102.

(收稿日期:2009-07-28)