王　昊　李春艳

[摘要] 目的 观察氟比洛芬酯复合芬太尼用于术后静脉自控镇痛的有效性和可行性。方法 择期腹部手术患者50例,手术结束后随机分为两组:对照组术毕静脉注射芬太尼0.1mg为负荷剂量后接PCA泵,泵内药物为芬太尼1.2mg,稀释为100mL,48h泵入;实验组术毕静脉注射氟比洛芬酯50mg为负荷剂量后接PCA泵,泵内药物为氟比洛芬酯50mg+芬太尼0.5mg,稀释为100mL,48h泵入。记录术后24h内镇痛评分(VAS)、Ramsay评分及术后不良反应,于麻醉前10min、术毕2h,术后24h、术后48h采外周静脉血,用放射免疫法测定血浆β-EP、ACTH的浓度,观察组内患者手术过程中应激反应的发生情况及两组间应激反应发生的差别。结果 两组镇痛效果的差异无统计学意义(P>0.05),实验组术后应激反应程度低,对照组镇静程度和恶心呕吐等的不良反应明显高于实验组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 氟比洛芬酯复合芬太尼用于术后静脉自控镇痛,可减少芬太尼的不良反应,提高镇痛质量。

[关键词] 氟比洛芬脂; 芬太尼; 镇痛; 镇静

[中图分类号] R614.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)27-12-03

Combination of Flurbiprofen Axetil with Fentanyl for Postoperative Analgesia

WANG Hao LI Chunyan

Department of Anesthesiology,the First Affiliated Hospital of Liaoning Medical University,Jinzhou 121001,China

[Abstract] ObjectiveTo investigate the effect of flurbiprofen combined with fentanyl on venous analgesia after abdominal operation.MethodsFifty ASAⅠ-Ⅱ patients were randomly divided into two groups after abdominal surgery. 0.1mg fentanyl was given to the control group by intravenous injection,and then the drug(1.2mg fentanyl was diluted into 100mL by saline water) in the analgesia pump was continuously injected into the control group. The experimental group was given 50mg flubiprofen by intravenous injection,50mg flubiprofen and 0.5mg fentanyl in the analgesia pump were diluted into 100mL,and then the drugs were continuously injected into the experimental group for 48 hours. The 24h analgesic score(VSA) and Ramsay score and side effects were recorded. The peripheral venous blood was taken at the time of 10m before operation,2h,24h and 48 h after operation,and the plasma β-EP and ACTH concentrations were detected by radioimmunoassay. The stress in operation and the stress difference in the two groups were observed. ResultsThere was no significant difference in the analgesia in the two groups(P>0.05). The stress was decreased obviously in the experimental group,and the stress was higher and side effects were more in the control group compared with the experimental groups(P<0.05). ConclusionCombined use of flubiprofen and fentanyl for venous analgesia after abdominal operation can decrease the side effects of fentanyl used and improve analgesia effect.

[Key words]Flurbiprofen; Fentanyl; Analgesia

氟比洛芬酯注射液(flurbiprofen axetil injection)是一种非甾体抗炎镇痛药,通过抑制前列腺素(prostaglandin,PG)合成,发挥镇痛效应,并可抑制神经病理性疼痛的形成。传统阿片类药物镇痛效应强,但其耐受性较差,呼吸循环抑制、过度镇静、恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应已受到麻醉和手术医师的普遍关注。新的非甾体抗炎镇痛药用于术后镇痛治疗是近来新的发展趋势。现以氟比洛芬酯复合芬太尼用于术后自控镇痛,观察其在术后镇痛的疗效。

1 材料与方法

1.1 一般资料

50例择期在全身麻醉下行宫颈癌根治术和膀胱癌根治术的患者,年龄30～65岁,体重40～75kg,ASAⅠ～Ⅱ级,无明显心、肺、肝、肾疾病。长期饮酒或使用麻醉性镇痛药、催眠药、抗焦虑药、抗抑郁药的病人;严重高血压病人(Ⅲ级以上);肝肾功能不全、对非甾体抗炎药过敏、有消化道溃疡病史及凝血功能障碍,正在使用依诺沙星、洛美沙星、诺氟沙星的患者以及精神异常等排除在本研究之外。随机分为对照组(C)和实验组(E),各25例。

1.2 麻醉方法

所有患者均在全凭静脉全身麻醉下手术。术前30min肌肉注射苯巴比妥钠0.1g,阿托品0.5mg。麻醉诱导:静脉注射咪达唑仑2mg,芬太尼0.2mg,丙泊酚2mg/kg,维库溴铵8mg,诱导气管插管。术中丙泊酚和瑞芬太尼持续泵入,按需静脉注射维库溴铵,维持BIS值40～50。手术过程顺利,术毕送苏醒室,在苏醒过程中不使用阿片类拮抗药。对照组术毕静脉注射芬太尼0.1mg为负荷剂量后接PCA泵,泵内药物为芬太尼1.2mg,稀释为100mL,48h泵入;实验组术毕静脉注射氟比洛芬酯(商品名为凯纷)50mg为负荷剂量后接PCA泵,泵内药物为氟比洛芬酯50mg、芬太尼0.5mg,稀释为100mL,48h泵入。分别于麻醉前10min、手术后2h、术后24h、术后48h由肘静脉采血样:静脉血2mL注入10% EDTANa2加抑肽酶的试管中,4℃放置15min, 3500r/min离心5min,分离血浆,放射免疫分析法测定血浆β-EP和ACTH的浓度。

1.3 观察指标

镇静评分采用Ramsay评分法:Ⅰ级,清醒、烦躁不安;Ⅱ级,清醒、安静合作;Ⅲ级,欲睡,仅对指令有反应;Ⅳ级,入睡,对呼唤反应敏捷;Ⅴ级,入睡,对呼唤反应迟缓;Ⅵ级,嗜睡,难以唤醒。从Ⅰ～Ⅵ级,相应地设定为1～6分。镇痛评分采用视觉模拟评分法(VAS),0为无痛,10为最痛,<3为优良,3～5基本满意,>5不满意。监测手术不同时间点患者血浆β-EP和ACTH的浓度。记录术后低血压、心动过缓或过快、寒战、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡及躁狂等不良反应。

1.4 统计学方法

所有计量数据以均数±标准差(χ±s)表示。采用SPSS11.5进行统计学分析。组间比较采用独立样本t检验,组内比较用单因素方差分析,计数资料采用χ2检验,以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

术后2h和4h两组的Ramsay评分比较差异有统计学意义(P<0.05),术后12h和24h两组的Ramsay评分比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。两组患者在术后各时间点镇痛情况比较无明显差异,没有统计学意义(P>0.05),见表2。

两组患者麻醉前血浆β-EP、ACTH水平基础值差异无统计学意义(P>0.05),两组患者术毕2h和术后12h血浆β-EP、ACTH浓度差异有统计学意义(P<0.05),而术后24h血浆β-EP、ACTH浓度与基础值差异无统计学意义(P>0.05)。E组(实验组)在术毕各时点,血浆β-EP、ACTH水平变化与基础值差异无统计学意义(P>0.05)。C组(对照组)在术毕2h、术后12h,血浆β-EP、ACTH浓度升高,与基础值比较差异有统计学意义(P<0.05);术后24h血浆β-EP、ACTH浓度与基础值差异无统计学意义(P>0.05)。

两组都可以部分抑制患者机体手术创伤后的应激激素水平的升高,但是实验组的作用强于对照组(表3,4)。

实验组术后患者恶心、寒战、躁狂发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),而呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡发生率与E组比较差异无统计学意义(P>0.05),见表5。

3 讨论

完善有效的术后镇痛有利于患者术后的康复,患者自控镇痛是目前最常用的术后镇痛方法。阿片类药物如吗啡和芬太尼由于起效快、镇痛作用强,目前作为自控镇痛的主要用药,但由于其具有呼吸抑制和过度镇静等严重的不良反应,需要作个体化的剂量调整,限制了它在临床上的使用,非甾体抗炎镇痛药则没有这些副作用[1]。氟比洛芬酯是一种新型非甾体静脉注射靶向镇痛药,它是将氟比洛芬的酯化衍生物氟比洛芬酯包裹在脂微球中,进而减少了局部刺激并使其具有靶向性,可以靶向聚集在手术伤口、炎症部位,更好发挥镇痛作用。同时,氟比洛芬酯还可通过抑制前列腺素合成,发挥镇痛效应[2,3]。国内已有学者[4]采用单次静脉推注氟比洛芬酯注射液的方法证实它能有效缓解术后疼痛,但用于术后静脉自控镇痛的研究报道尚少。

本研究采用氟比洛芬酯复合芬太尼用于术后自控镇痛,并与芬太尼对照比较镇痛效果。目的在于减少每种药物的用量,增强镇痛效果,减少不良反应。有研究表明[5],曲马多、芬太尼分别与非甾体抗炎药联合用于口腔手术术后镇痛,效果确切,不良反应减少,且不增加镇静的几率。本研究结果显示采用氟比洛芬酯复合芬太尼用于术后自控镇痛,镇痛效果与单用芬太尼相似,但芬太尼用量大为减少,过度镇静和恶心呕吐发生率明显低于单用芬太尼组。

手术创伤应激水平的高低与患者术后的预后有显著的相关性,手术创伤应激可以引起患者内环境平衡失调,其临床表现以再度体验创伤为特征,并伴有情绪的易激惹和回避行为。手术创伤部位的传入神经信号对激活下丘脑-垂体-肾上腺轴起着至关重要的作用,可使机体的血浆β-EP、ACTH等应激激素水平明显增高,本实验观察到实验组和对照组均能部分抑制两者水平,但是实验组的效果更明显,在术毕,未出现血浆β-EP、ACTH应激激素水平的明显变化,与基础值比较差异无统计学意义(P>0.05),而对照组在术毕、术后24h血浆β-EP、ACTH的浓度与基础值比,出现了明显的升高(P<0.05),并且两组组间比较也有明显的差异(P<0.05)。可能机制是咪唑安定合并阿片类药物减弱了中枢对下丘脑-垂体-肾上腺轴的加强活动,同时也降低了交感神经的兴奋性,使交感神经-肾上腺轴的活动减弱,从而有效抑制应激反应,此外,创伤应激反应的发生发展还与神经内分泌系统有着不可分割的联系,实验组可能使创伤组织的炎症反应减轻,阻断了刺激神经内分泌及调动免疫系统的起始因素,从而抑制术后的应激反应,避免术后创伤性应激障碍。

非甾体抗炎药大多具有胃肠道损害的不良反应,静脉注射氟比洛芬酯,因其可以靶向聚集在手术伤口,对胃肠道的损害不大,恶心、呕吐的发生率较低。

我们认为氟比洛芬酯复合芬太尼用于术后自控镇痛,可减少芬太尼用量,降低不良反应的发生率,是一种安全可行的平衡镇痛法。

[参考文献]

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[3] Hashida M,Kawakami S,Yamashita F. Lipid carrier systems for targeted drug and gene delivery[J]. Chem Pharm Bull,2005,53(8):871-880.

[4] 徐国柱,李晓玲,段砺瑕,等. 氟比洛芬酯脂质微球载体注射液治疗中度术后疼痛的Ⅱ期临床试验[J]. 中国新药杂志,2004,13(9):498-500.

[5] Broome IJ,Robb HM,Rai N,et al. The use of tramadol of following day-case oral surgery[J]. Anaesthesia,1999,54(3):289-292.

(收稿日期:2009-04-02)