陈跃坤，林委，张孝维，许文生

福建省漳州市第二医院骨科，福建漳州 363100

跟骨骨折可以归属到跗骨骨折，通常由车祸撞击、外力挤压、高空坠落等原因引起，跟骨骨折发生后，患者的足跟部会出现明显的肿胀瘀斑和剧烈的疼痛感，若是治疗不积极，患者的足部功能将会严重受损，进而影响患者的运动能力[1]。跟骨骨折有很多治疗方法，如微创空心螺钉、传统手术、解剖钢板等，这些方法各有其优缺点，临床需要谨慎选择，否则若是患者治疗不当，将有可能引发愈合畸形、创伤性关节炎、跟骨负重疼痛等并发症，给患者生活质量甚至是身心健康造成严重的负面影响[2]。本文方便选择2020年1月—2023年1月期间就诊于福建省漳州市第二医院骨科且确诊为SanderⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折的56例患者临床资料进行回顾研究，试对比微创空心螺钉或解剖钢板内固定治疗的临床疗效和安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择本院骨科且确诊为SanderⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折的56例患者临床资料进行回顾研究，将采取微创空心螺钉内固定治疗的30例患者设为研究组，将采取解剖钢板内固定治疗的26例患者设为对照组。研究组男19例，女11例；年龄28～70岁，平均（49.54±11.26）岁；Sander分型：Ⅲ型者16例，Ⅱ型者14例；骨折原因：摔倒滑倒6例，高空坠落9例，交通事故15例。对照组男17例，女9例；年龄29～69岁，平均（48.99±11.27）岁；Sander分型：Ⅲ型者15例，Ⅱ型者11例；骨折原因：摔倒滑倒7例，高空坠落8例，交通事故11例。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：参考《临床诊疗指南：骨科分册》[3]及X线等检查，予以“跟骨骨折”确认；Sander分型为Ⅱ型或Ⅲ型；均为单侧骨折；均为新鲜骨折；未接受任何治疗；无手术禁忌证和麻醉禁忌证；患者信息全面无误。

排除标准：存在心脑血管病变、恶性病变、严重内外科疾病者；病理性骨折者；陈旧性骨折者；凝血功能异常者；患有疼痛性疾病等干扰性疾病者；跟骨或足踝部患有其他病变者；哺乳期女性及孕产妇；有精神病者；依从性不佳者。

1.3 方法

在两组患者入院后先给予影像学检查，以明确骨折情况，随后给予止痛、预防血栓、消除肿胀等治疗。在此基础上，对照组采取解剖钢板内固定术：取侧卧体位，使患者患侧足部向上，在患者大腿根部系止血带进行止血。于患者跟骨外侧取切口，呈“L”形，给予全程切开直至骨面，待骨折位置、跟距关节面全部暴露后，使用剥离器将骨折、关节复位好。经C形臂机检查复位理想后，以克氏针作临时固定，并选择形状、大小适宜的解剖钢板置入其中进行固定。若需要植骨，则应在置入钢板前进行人工骨植骨。术毕，留置引流管，缝合切口，给予加压包扎，以抗生素预防感染。

研究组采取微创空心螺钉内固定治疗：取侧卧体位，使患者患侧足部向上，在患者大腿根部系止血带进行止血。在跟骨前端、跟骨结节各打入2.5克氏针，跟骨撑开器撑开，纠正内翻及恢复跟骨长度。两侧给予挤压复位。C形臂机机观察跟骨复位情况，随后C形臂机机引导，对距下关节面进行斯氏针撬拨复位，若复位理想，从外侧将克氏针置入，使用临时固定距粉碎骨折块，外侧打入一枚空心螺钉至载距突，固定距下关节面，后侧跟腱两侧各打入一枚全螺纹空心螺钉轴向交叉固定，跟骨结节视情况必要时加用空心螺钉加强固定。术毕，以抗生素预防感染。

1.4 观察指标

对比两组的手术用时、切口长度、骨折断端愈合时间、手术切口愈合时间、术中失血量、入院至出院时间以及手术前后的Bohler角、跟骨宽度、Gissane角、踝-后足评分（American Orthopedic Foot and Ankle Society, AOFAS）、疼痛评分。疼痛评分以视觉模拟评分法进行评估，患者在医护人员提供的、等距离刻有0～10数字的游标卡尺上移动游标，使其位于患者自觉疼痛程度符合的数值上，数值越高，疼痛程度越严重[4]。Bohler角、跟骨宽度、Gissane角属于解剖学指标，跟骨和后关节面二者最高点的连线、关节面切点和跟骨结节上缘的连线，二者相较形成的夹角即为Bohler角，角度缩小代表后关节面塌陷，因此角度越大，恢复得越好；跟骨前关节面和跟骨后关节面形成的夹角即为Gissane角，关乎跟骨骨折治疗前后的跟骨解剖结构，测量结果越小，恢复得越好[5]。AOFAS可反映患者足部功能，使用美国足踝外科协会制定的评分系统进行评估，维度共有对线、功能、疼痛3个，满分100分，评分越高，足部功能越完善[6]。

1.5 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料以（）表示，组间差异比较以t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术用时、骨折断端愈合时间、手术切口愈合时间、入院至出院时间、切口长度、术中失血量对比

研究组的手术用时、骨折断端愈合时间、手术切口愈合时间、入院至出院时间、切口长度短于对照组，术中失血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术用时、骨折断端愈合时间、手术切口愈合时间、入院至出院时间、切口长度、术中失血量对比()

组别研究组（n=30）对照组（n=26）t值P值手术用时（min）34.14±3.51 59.82±6.05 19.744＜0.001骨折断端愈合时间（个月）3.05±0.47 4.43±0.92 7.208＜0.001手术切口愈合时间（d）13.94±2.60 23.27±5.97 7.761＜0.001入院至出院时间（d）7.25±1.17 13.85±2.64 12.375＜0.001切口长度（cm）2.32±0.73 12.47±1.56 31.869＜0.001术中失血量（mL）28.37±3.32 82.83±6.62 39.702＜0.001

2.2 两组患者手术前后的Bohler角、跟骨宽度、Gissane角、AOFAS评分、疼痛评分对比

术前，两组的Bohler角、疼痛评分、跟骨宽度、AOFAS评分、Gissane角对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后，研究组的Bohler角、跟骨宽度、Gissane角与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组AOFAS评分及疼痛评分均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者手术前后的Bohler角、跟骨宽度、Gissane角、AOFAS评分、疼痛评分对比()

组别研究组（n=30）对照组（n=26）t值P值AOFAS评分（分）术前61.44±7.38 61.57±7.43 0.066 0.948术后85.46±9.02 74.36±8.24 4.779＜0.001 Bohler角（°）术前9.51±1.36 9.82±1.63 0.776 0.441术后26.84±3.79 25.67±2.64 1.320 0.192跟骨宽度（mm）术前47.74±3.44 47.89±3.51 0.161 0.873术后41.07±2.25 42.35±2.86 1.876 0.066 Gissane角（°）术前131.43±13.64 129.73±12.44 0.484 0.630术后91.30±9.37 91.47±9.55 0.067 0.947疼痛评分（分）术前4.37±0.94 4.42±0.96 0.197 0.845术后1.02±0.14 1.45±0.43 5.176＜0.001

3 讨论

跟骨骨折是常见的骨折类型，患者除了骨骼发生断裂和移位，还有可能合并神经或血管损伤，患者大多关节面塌陷、足跟纵向高度丢失，日常生活大受影响，临床需要给予积极的治疗[7]。

Sanders分型是跟骨骨折常见的分型标准，其中Ⅰ型为无明显移位的关节内骨折，Ⅱ型为累及跟骨后关节面、移位在2 mm以上的骨折，Ⅲ型为累及跟骨后关节面、多呈粉碎性、有2条骨折线从关节面通过、伴有关节面中央塌陷的骨折，Ⅳ型为跟骨后关节面粉碎骨折块超过4块、伴有明显移位的严重粉碎性骨折[8]。在这4种分型中，Ⅱ型和Ⅲ型最为常见。相较于AO分型等局限性较多、较少采用的分型标准，Sanders分型主要是根据跟骨的CT三维重建图像进行分型，以判断骨折的轻重程度和可能的预后结果，临床甚至可以将Sanders分型用于治疗的指导[9-10]。本文选择Sanders Ⅱ型和Ⅲ型跟骨骨折患者作为研究对象，为其选择微创空心螺钉内固定术和解剖钢板内固定术进行治疗，从结果可以发现，与使用解剖钢板的对照组进行比较，研究组（微创空心螺钉）患者的手术用时、骨折断端愈合时间、手术切口愈合时间、入院至出院时间、切口长度相对更短，术中失血量相对较少（P＜0.05），术后的Bohler角、跟骨宽度、Gissane角对比，差异无统计学意义（P＞0.05），AOFAS评分和疼痛评分优于对照组（P＜0.05），可见微创空心螺钉内固定术的疗效和安全性均优于解剖钢板内固定术。原因在于：解剖钢板内固定术虽然对跟骨骨折有显著疗效，但需要取较长的切口，剥离较多的跟骨组织，术中不仅失血量多，给患者造成的创伤也比较大，切口愈合不良发生风险高[11]；并且手术时间长，跟骨及软组织长时间暴露于外界，患者发生感染的风险更高，严重情况下甚至可能导致愈合不佳甚至是跟骨骨髓炎[12]。而微创空心螺钉内固定术切口小、内部组织不会大面积暴露，手术时间短，不仅不会给患者带来较大的创伤，术中失血量也比较少，患者发生切口愈合不良的风险比较低，并且由于创伤轻、术后疼痛不严重，故患者术后可以更早进行康复锻炼，其足部功能可以得到更加显著的改善[13-14]。对比黄坚霖等[15]研究中微创组手术时间（35.26±4.62）min、入院至出院时间（7.36±1.28）d，疼痛评分（1.03±0.25）分、AOFAS评分（84.35±8.91）分，与本文研究组手术时间（34.14±3.51）min、入院至出院时间（7.25±1.17）d，疼痛评分（1.02±0.14）分、AOFAS评分（85.46±9.02）分研究一致，故可证明研究结论的可靠性。

综上所述，临床应为SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者采取微创空心螺钉内固定术，以改善足部功能，缩短康复时间，促进患者更好地康复。