彭仁聪，林日琦，潘华生，伍崇信

广西医科大学附属武鸣医院心血管内科，广西南宁 530199

心脑血管疾病（cardiovascular and cerebrovascular diseases, CVD）是所有与血管病变有关的心脑疾病的总称，主要包括心力衰竭（heart failure, HF）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）（coronary heart disease, CHD）、心律失常、高血压和脑卒中等。尽管近年来药物和器械有所改进，但CVD患者的病死率及发病率仍然高于癌症和传染病[1-2]。心血管疾病是造成全球生命危险的最大单一因素，占中国死亡人数的40%以上[3-4]；而脑卒中预计到2030年仍是全球仅次于缺血性心脏病的第二大死因[5]。

1 心脑血管疾病的发病率在全球范围内呈上升趋势

2016年，中国CVD患病人数估计为9 380万，是1990年（4 060万）的两倍多[6]。1990—2016年，CVD的年龄标准化患病率整体显著增加14.7%[6]。2016年，缺血性中风（ischemic stroke, IS）的年龄标准化患病率最高（1 534/10万），其次是缺血性心脏病（ischemic heart disease, IHD）（1 507/10万）和外周动脉疾病（peripheral arterial disease, PAD）（1 441/10万）[6]。1990—2016年，因CVD导致的年死亡人数从的251万增加到397万；其中，PAD相对增长率最高（268.7%），其次为心房颤动和扑动（184.9%）、IHD（184.1%）、IS（83.8%）、主动脉瘤（aortic aneurysm, AA）（72.4%）和心内膜炎（45.8%）；只有风湿性心脏病的发病率显著下降，下降近一半（-47.9%）[6]。IHD、IS和出血性中风（hemorrhagic stroke, HS）是2016年心血管疾病死亡的前三大原因（年龄标准化病死率：分别为137.7/10万、56.9/10万和76.0/10万），占心血管疾病死亡总数的2/3[6]。在IHD、IS、HS、AA和心内膜炎中，男性的病死率远高于女性[6]。

CHD是发达国家和发展中国家发病率和病死率的主要原因[7-8]，大多数年轻的（50岁以下）冠心病研究对象对危险因素的管理较差[9]。中国以研究对象为中心的心脏事件评估研究的最新报告发现，中国ST段抬高型心肌梗死（myocardial infarct, MI）的发病率逐渐上升。国内的一项流行病学调查结果显示中国中青年人群中CHD的患病率呈上升趋势[10]，这被认为是吸烟、高血压、糖尿病和血脂异常的流行等因素所致。以上数据共同支持“控制危险因素将有助于减少中国冠心病的健康和经济负担”的观点[11]。另外，最近的一项回顾性研究表明，与过去几十年相比，中国年轻CHD研究对象的心脏死亡和主要心血管不良事件的总发生率有所增加[12]。

高血压是心血管疾病的主要可调整危险因素，是中国的头号死因[13]。随着人口老龄化现象的加重，高血压、冠心病、脑卒中等心脑血管疾病的卫生支出正逐年增加[14-15]。有调查发现，中国18～24、25～34、35～44、45～54、55～64岁人群高血压患病率已分别达到4.0%、6.1%、15.0%、29.6%、44.6%[16]。国内外研究均表明[17-18]，从高血压前期到高血压期，心血管病的发病风险逐年增加，尤其是中青年人群。国内有研究发现，65%的基线血压为130～139/80～89 mmHg的35～59岁的受试者，在15年的随访中发现血压升高至＞140/90 mmHg，与血压控制在＜30/80 mmHg者相比，心血管病风险增加3倍[18]；来自美国的一项研究中的青年受试者，在31年的随访中观察到受试者的心血管病死亡风险有增加趋势[19]。中国的高血压和高血压前期的患病率很高，但对高血压的认识率、治疗率和控制率均很低。

在发展中国家和发达国家，由于IS的发病率上升，发病率和病死率高，以及中青年人群长期面临巨大的心理、生理和社会压力，中青年人群发生IS已成为日益严重的问题。尽管IS发病率会随年龄增长而增加，但估计18～50岁的中青年人群IS发病率就已经占到了10%～20%；与老年人中风相比，中青年人群IS的发病率在全球范围内呈上升趋势[20]。在许多欧洲国家和地区的研究中，中青年人群IS的年发病率为5/10万～15/10万人次；在大多数北美洲，中青年人群IS的年发病率为20/10万人次；澳大利亚和亚洲的研究，以及在一些非洲国家和伊朗研究中，中青年人群IS的年发病率高达40/10万人次[21]。与老年人的中风相比，由于潜在危险因素和病因的多样性，中青年IS的异质性更大[22]。

HF的风险随着年龄的增长而增加，是老年人住院的主要原因（≥65岁）。然而，在过去的十年中，美国中青年人（＜65岁）的HF相关死亡人数增长最快[23]。相关学者对137 582例主要诊断为HF的住院研究对象进行调查发现[24]，因HF住院的成年人有27%年龄＜65岁；其中，在非西班牙裔黑人男性和女性中，59%和43%因HF住院的患者年龄＜65岁；在因HF住院的西班牙裔男性和女性中，分别有41%和25%的研究对象年龄＜65岁；相比之下，21%和12%因HF住院的非西班牙裔白人男性和女性年龄＜65岁。CVD的主要危险因素有：高血压、血脂异常、HF、糖尿病和吸烟等。国内外的多项随机临床试验和前瞻性队列研究均表明，控制这些危险因素有利于总体人群CVD的一级和二级预防。

2 国内外建立了多种心脑血管疾病的发病风险预测模型

目前，在多项相关研究的基础上，国内外己建立了多种预测CHD、动脉粥样硬化性心血管疾病等发病风险的模型或简化方法，并且有些被纳入了CVD的防治指南，作为医护或疾控人员开展CVD各级预防的有效工具。目前国外应用较广泛的CVD风险评估方法主要有：Framingham风险评分（Framingham Risk Score, FRS）、集群队列风险方程（Pooled Cohort Risk Equations, PCRE）、系统性冠心病风险评估（Systemic Coronary Risk Evaluation,SCORE）、WHO/国际髙血压联盟（International High Blood Pressure Alliance, ISH）心血管病风险预测图等。以上几个国外的CVD风险评估模型比较适用于欧美成年人[25-26]，但对中国个体或群体发生心血管病的综合危险预测存在高估的可能。而我国常用的心脑血管疾病风险评估方法有：国人缺血性心血管病10年发病危险度评估表、血脂指南危险分层方法、中国动脉粥样硬化性心血管疾病风险预测研究（简称China-PAR）等。国内外这些风险评估模型主要纳入包括年龄、性别、高血压、高血脂、吸烟、糖尿病、肥胖等传统的心脑血管疾病危险因素，这些因素与心脑血管疾病的发生密切相关。

3 除了传统的危险因素，非传统危险因素同样影响着心脑血管疾病的防治

除了主要传统危险因素，还有非传统危险因素与CVD发病风险相关[25]；研究发现，MI和脑卒中的绝对风险随着心理困扰程度的增加而增高，心理困扰与急性CVD事件有强烈的剂量依赖性[26]。正念减压疗法、自助和积极目标干预、基于网络的认知行为疗法能够缓解患者的心理痛苦，促进心理健康[27-29]。医护人员可借鉴相关的心理干预方法降低中青年CVD高危人群的心理困扰水平，同时还要促进其健康生活行为方式的改变[30]，这些生活行为方式应该包括认知行为、饮食行为、运动行为等。有研究证实，日常饮食中的高钠摄入与脑卒中危险性增高相关，钾及鱼类摄入量增多与脑卒中危险性降低相关[31-32]。研究还发现，缺乏运动的人，其发生脑卒中和死亡的风险均明显高于经常参加运动的人；2018年美国心脏协会/美国心脏病学会指出增加有氧运动对心脑血管疾病的防治有益，防治作用优于药物[32-33]。有调查研究发现，家庭支持对保持更高的生活质量方面发挥着重要作用，能够降低常见的慢性病的发生。

4 存在的问题与展望

在关于心脑血管疾病的防治研究中，对高危人群的危险因素进行评估、分层和干预，对心、脑疾病的管理至关重要。目前对CVD的诊断主要依靠临床判断、影像学检查和一些生化指标。理想的诊断标志物应具有高度特异性和敏感性、快速和无创性。多年来，临床医生一直试图针对心脑血管疾病的防治，建立更全面有效的干预模型显得尤为重要。寻找一些生物标志物和疾病危险因素来帮助识别、早期预防、干预和治疗，以预测、评估、预防不良心脑血管事件的发生。但临床上可常规应用的指标相对有限。相信随着越来越多研究的开展，针对心脑血管疾病做到等精准的防治，改善其生存和生活质量，减少社会负担与家庭经济支出；同时也可为评估未来我国心脑血管疾病潜在疾病负担，制订防治策略提供基础数据。