李益明，陈揆龙，刘诗富

永安市立医院普外科，福建三明 366000

低位、超低位直肠癌是临床上非常常见，且棘手的一种恶性肿瘤疾病，目前临床上虽然可实施手术切除治疗，但是因为切除部分直肠组织，早期此类手术往往面临造成肛门损伤，部分患者需要进行造口，严重影响患者的身心健康[1-2]。目前的临床上手术提倡进行保肛治疗，即通过缩短切除长度+吻合手术，此类手术虽然理论上可以减少肛门约括肌损伤，但同时也存在各种缺陷，再加上超低位直肠癌距离肛门太近，实际上手术难免造成损伤，再加上常规吻合术常有术后患者恢复不佳出现肠瘘情况[3-4]。因此直至今日，超低位直肠癌的保肛手术吻合治疗仍然是临床上的难题，如何提升吻合效能，减少手术损伤，降低患者的造口率，仍然是临床上关注重点[5-6]。袖套式吻合术是近些年我国新研究出来的一种特殊的吻合技术，有前瞻性报告显示其效能理想，但是缺乏足够的文献支撑。基于此，本研究随机选取2016年2月—2021年1月期间永安市立医院收治的50例超低位结直肠癌患者，旨在明确在腹腔镜超低位直肠癌保肛手术中实施袖套吻合术吻合的临床价值，并与传统吻合术相对照，以为后续研究与临床应用提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取本院收治的50例超低位结直肠癌患者，随机均分为两组。观察组（n=25）年龄33～78岁，平均（54.95±5.78）岁；病程1～5年，平均（3.14±0.67）年；体质指数（body mass index, BMI）18～29 kg/m²，平均（23.57±3.14）kg/m²；结直肠癌分期：Ⅱa期患者17例，Ⅱb期患者8例。对照组（n=25）年龄41～80岁，平均（54.33±7.21）岁；病程1～5年，平均（3.08±0.57）年；BMI 18～29 kg/m²，平均（23.65±3.76）kg/m²；结直肠癌分期：Ⅱa期患者18例，Ⅱb期患者7例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。入组患者均对本研究知情，且签署知情同意书，且经本院医学伦理委员会审批批准实施本研究。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合直肠癌诊断标准，且术前指诊肿瘤下缘距肛门＞2 cm，＜5 cm；②年龄＜80周岁；③癌组织存在实性瘤，且直径＞1 cm；④术前评估可达R0切除，自愿签署手术须知，且具有保肛意愿。

排除标准：①直肠癌为继发性癌症、T4患者；②BMI＞35 kg/m²患者；③术前影像学怀疑侧方淋巴结节转移患者；④无法耐受血、尿、心脏等各项检查患者。

1.3 方法

术前实施区域动脉灌注化疗，在化疗前对患者进行血管数字剪影造影，确认肿瘤血管，然后基于Seldinger法对右侧股动脉进行插管，对肿瘤部位周围的结肠动脉选取合理的动脉进行插管，并依据数字剪影造影引导将微导管插入肿瘤血管供应动脉，然后经导管进行动脉化疗给药。术前仅实施1次该方案化疗。化疗后1周接受腹腔镜手术。

对照组实施传统腹腔镜下切除吻合术，在术前对患者实施常规宣教，安抚患者情绪。手术开始后辅助患者取得截石位，手术行符合吸入式麻醉方案，依据患者的情况选取合理的腹腔镜穿刺孔，并进行观察孔穿孔，然后置入观察镜，找到肿瘤位置，并确认其的大小，浸润情况。然后进操作孔置入操作超声刀，对病灶周围组织的乙状肠系膜进行分离，对动静脉进行结扎处理后，沿静脉清扫淋巴结节。然后将病灶直肠提调至适宜位置，处理病灶组织。然后打开腹膜反折，以病灶下2 cm进行切割吻合处理，取出相关病灶组织，检查7个吻合情况，然后与病灶上缘10 cm处截断肠管，在腹腔镜观察镜辅助下进行吻合操作，术后对患者实施常规抗感染治疗。

观察组实施腹腔镜袖套吻合术：术前常规操作与对照组相同，在完成淋巴结节清扫，乙状结肠分离后对结肠系膜进行剪裁处理，以病灶上缘15 cm处对乙状结肠系膜进行截断处理，裸化肠管，后对结肠系膜行游离处理，直至盆腔底部，扩张肛门后，经约括肌处理肠管，牵拉直肠暴露其内部组织，然后于病灶下缘，实施双层缝合，以封闭肠管，后勾离病灶及附近组织于体外，距离病灶上缘15 cm处截断结肠。然后将直肠残端嵌套入肛外2 cm左右，联合近端结肠镜实施袖套吻合，使用3～0可吸收风险缝合直肠与结肠浆膜肌层，约8针，完成后拆除悬吊，再将肛周与结肠残端进行缝合，约8针。完成后确认患者的血运情况，后实施常规腹腔冲洗，其他组织处理，无误后置管封闭穿刺点，结束手术。

1.4 观察指标

观察比较两组患者的临床治疗效果。参照实体瘤治疗效果标准，将疗效分为完全缓解（complete remission, CR）、部分缓解（partial remission, PR）、病变稳定（stable progression disease, SD）、病变进展（disease, PD），CR与PR为治疗有效。CR：患者的所有目标病灶完全消失，且维持30 d；PR：基线病灶最大直径之和减少超过50%，且中至少维持30 d；SD：患者的病情即基线病灶最大直径之和介于部分缓解和病变进展之间，且未出现新的病灶；PD：基线病灶最大直径之和至少增加20%以及检查扫描到新的病灶。治疗有效率=（CR例数+PR例数）/总例数×100%。

观察比较两组患者的围术期指标，包括手术时间、术中失血量、远端切缘长度、淋巴结节清除数、术后排气、下床时间、住院时间等。

观察比较两组患者的安全性，即肠管损伤、伤口感染、尿潴留、吻合口瘘、肠梗阻、尿路感染发生率。

观察比较两组患者的手术结局，包括造瘘率、永久造瘘率、1年期生存率、2年期生存率、3年期生存率。

1.5 统计方法

应用SPSS 21.0统计学软件进行数据计算，计量资料经检验符合正态分布，用（）表示，采用t检验；计数资料用例数（n）和率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较

两组治疗效果比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者治疗效果比较

2.2 两组患者围术期指标比较

两组手术时间、淋巴结节清除数、术后排气、下床时间、住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但观察组术中失血量、远端切缘长度显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者围术期指标比较()

表2 两组患者围术期指标比较()

组别观察组（n=25）对照组（n=25）t值P值手术时间（min）182.53±42.23 165.37±33.45 1.593 0.118术中失血量（mL）90.55±25.31 135.45±26.37 6.142＜0.001远端切缘长度（cm）1.23±0.35 2.31±0.54 8.392＜0.001淋巴结节清扫（个）13.55±4.65 12.31±3.54 1.061 0.294术后排气（d）2.25±0.45 2.37±0.44 0.953 0.345下床时间（d）4.55±1.31 4.89±1.24 0.942 0.351住院时间（d）7.88±2.06 8.01±2.26 0.213 0.833

2.3 两组患者并发症发生率比较

观察组手术并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较

2.4 两组患者手术结局比较

观察组临时造瘘率与永久造瘘率低于对照组，3年期生存率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者手术结局比较[n（%）]

3 讨论

超低位直肠癌是临床上常见的棘手问题，因为癌变组与肛门约括肌过于接近，手术存在两难的选择，是保证癌变组织切除率，还是保住肛门，避免造成患者生存质量大幅度降低，该问题一直困扰临床[7-8]。直至医学界发现直肠癌多沿肠管上缘转移，仅极少情况向下转移，基于此保肛治疗成为可能，但随之而来是，在癌变组织切除后，因为远端直肠较短及其他诸多因素，造成无法良好的将其与上端直肠进行吻合连接，常有患者出现肠瘘的报告[9]。此外还有吻合口裂开、感染、出血等等，而此类并发症的危险程度又较高，一旦未能及时处理，患者极有可能出现严重的腐蚀性血管出血、腹腔感染、严重腹腔积液。因此选取合适的吻合方案，对于超低位直肠癌具有重要意义[10]。

本研究应用的套袖吻合术，是新式吻合方案，其于2018年才发明出来，虽然该方案的临床经验不足，但是理论上其进行了一种大胆的开创，该术式可以避免腹部辅助切口，减少手术损伤[11]。两组患者的治疗有效率均为100%，该情况是因为手术可直接切除全部或部分病灶，因此以肿瘤尺寸为参考的治疗效果可认定为有效。手术并发症结果显示，观察组发生率（32.00%）显著低于对照组（68.00%）（P＜0.05），主要是因为套袖吻合术是将结肠与直肠残端进行双重缝合，并非传统意义上的吻合，因此其就不存在吻合口，理论上也不会出现吻合口漏、吻合口瘘的情况，该方式的吻合相较于传统的吻合方案其的稳定效能有极大幅度的增加，而且因为是经肛门勾出缝合操作，也不容易出现吻合失败的问题，因此理论认为其可以在术后快速进食，恢复，以提升机体效能，减少术后并发症，减少疾病、手术损伤[12-13]。观察组患者术后的恢复信息与常规腹腔镜吻合术相近，则是因为两种手术本身的外部创伤相近，均是在腹腔镜下进行。观察组患者的造瘘率低于对照组，则是因为套袖吻合术最大的优势是不借助常规吻合下的缝合操作，可以极大程度地保护肛门外约括肌的完整性，同时减少盆腔植物神经的损伤，该情况有助于避免患者在术后出现肛门问题，促进肛门恢复，另外造瘘率的降低还有助于减少患者术后的病死率。既往的临床文献一般为单独观察，虽然没有进行对照，但是其的结果一般显示套袖式吻合技术的超低位直肠癌腹腔镜手术的风险性有一定的降低，患者术后造瘘率相对较低，其发生率为15.15%，但是患者在术后的排便功能优良率在6月复查时可达96.67%，故可以认为该方案下可以显著提升患者的肛门恢复结局，有助于避免出现造瘘[14]。而最近的分析，苏昊等[14]的研究结果显示：实施套袖式吻合技术技术的术中失血量、远端切缘长度较低，在40例患者中仅4例出现临时造口，后均逐渐好转，其中1例（2.5%）患者术后出现结肠残端出血，4例（10%）患者术后出现肛周粪水性皮炎，2例（5%）患者术后出现肛周疼痛，并发症发生率较低，且后续对症处理后均好转。

综上所述，在超低位直肠癌患者腹腔镜手术保肛手术中行套袖式吻合技术疗效与常规腹腔镜下手术效能一致，同时其安全性有显著提升，有助于减少肠瘘、造口率，提升患者的术后近中期生存率。