王 苏，张博华，邹子博

1 秦皇岛市第一医院导管室，河北 秦皇岛 066000

2 秦皇岛市第一医院内分泌科，河北 秦皇岛 066000

3 秦皇岛市第一医院介入科，河北 秦皇岛 066000

冠心病是影响中国居民健康和生命的主要疾病之一，冠状动脉介入手术是诊断和治疗冠心病的主要方式[1-4]。经桡动脉入路（trans-radial approach，TRA）和经股动脉入路是对冠状动脉进行介入检查和治疗的两种主要入路方式[5-6]。目前，在全世界范围内，TRA已成为对冠状动脉进行介入检查和治疗的常规入路方式[7-9]。与经股动脉入路相比，TRA可以降低病死率和不良心脏事件发生率，即使是高危患者，也可以减少主要出血和介入部位相关的血管并发症[10-12]。然而，随着TRA的广泛普及与病例积累，相关问题逐渐显现。桡动脉闭塞（radial artery occlusion，RAO）是TRA的一种常见并发症，由于掌弓的双血管供应，导致RAO常被忽视。事实上，超过50%的医护人员于患者出院前没有评估桡动脉的通畅性[13]。有研究发现，RAO的发生率为0.8%~38.0%，差异很大[14]。研究显示，性别、年龄、体重指数、动脉与血管鞘的直径比、肝素的使用情况和穿刺部位压迫持续时间等因素均与RAO的发生有关，但各研究之间的结果存在一定差异[15-16]。针对各种危险因素和患者具体情况，目前临床上也提出了一些预防RAO的策略，包括术前仔细检查手部循环状况、选择合理的动脉鞘管、适当使用血管扩张剂、优化压迫技术及采用抗凝药物[17-18]。秦皇岛市第一医院自2019年开始采用早期综合干预的策略对采取TRA的冠心病患者进行治疗，显著降低了RAO的发生率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年1月至2022年8月于秦皇岛市第一医院进行冠状动脉介入术的冠心病患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）首次因冠心病进行冠状动脉介入术；（3）术前Allen试验未发现异常。排除标准：（1）合并心房颤动；（2）心腔内存在血栓；（3）合并多发性动脉炎；（4）合并恶性肿瘤；（5）合并自身免疫性疾病；（6）尺动脉、桡动脉存在解剖学变异。根据纳入、排除标准，最终共纳入98例进行冠状动脉介入术的冠心病患者，根据干预的方式不同将患者分为干预组（于术前开始进行早期综合干预）和对照组（于围手术期进行常规干预），每组49例。两组患者的年龄、性别、吸烟情况等临床特征比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 干预方法

对照组患者于围手术期进行常规干预，包括使用6 F桡动脉鞘管；术中给予肝素治疗，用量3000 U，对手术时间超过1个小时的患者追加1000 U；术后止血器每2个小时减压一次，直至6小时后拆除。

干预组患者于术前开始进行早期综合干预，包括筛选高危患者（高血压、糖尿病、高脂血症、高龄患者等）、术中尽量选用尺寸较小的鞘管和导管、术中充分抗凝（活化凝血时间维持在300 s以上）、高危患者术后采用非阻断血流压迫法止血、缩短加压时间、降低压力、围手术期适当使用外用硝酸甘油。

1.3 RAO的诊断

对所有患者均于拔除血管鞘管后72 h由同一位冠心病介入医师再次触诊桡动脉搏动情况，若不能触及桡动脉搏动，则请另一名冠心病介入医师进行触诊。若两位介入医师均不能触及桡动脉搏动，则进行逆Allen试验检查，若仍异常，则可初步诊断为RAO。通过手指血氧饱和度测试法对患者进行复查。

1.4 数据收集及观察指标

收集所有患者术前的临床资料，包括基本信息、病史信息、术后桡动脉复查结果、并发症发生情况。基本信息包括患者的年龄、性别、身高、体重、不良嗜好（吸烟、饮酒）；病史信息包括既往基础病史、本次发病初步诊断；术前实验室检测结果包括血常规、肝功能、肾功能、血脂水平、血糖、C反应蛋白水平、凝血功能等；介入手术资料包括冠心病分型、罪犯血管、是否植入支架等。采用桡动脉触诊法或手指血氧饱和度测试法评价桡动脉是否通畅，观察并比较两组患者冠状动脉病变情况、介入指标以及术后RAO的发生率。

1.5 统计学方法

应用SPSS 24.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 冠状动脉病变情况、介入指标的比较

两组患者的冠心病类型、冠状动脉病变血管情况比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；干预组患者型号较小（6 F）的血管鞘管的使用比例、普通肝素剂量、术后外用硝酸甘油的比例均高于对照组患者，手术时间和拔出鞘管后加压时间均短于对照组患者，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表2）

表2 两组患者冠状动脉病变情况、介入指标的比较

2.2 术后桡动脉闭塞发生率的比较

干预组患者术后RAO的发生率低于对照组患者，差异有统计学意义（P﹤0.05）。干预组患者术后并发症的发生率为12.2%（6/49），对照组患者术后并发症的发生率为8.2%（4/49），两组比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）。（表3）

表3 两组患者术后RAO及并发症发生情况的比较[n（%）]

3 讨论

目前，临床中大部分冠心病患者在接受冠状动脉介入手术时采用TRA的方式，而在部分桡动脉的血管条件较差或需要处理复杂病变时采用经股动脉入路[19]。与经股动脉入路相比，虽然TRA的管腔直径明显较短，但其位置表浅，易于触及，经过一定时间的练习，其穿刺成功率也较高，而且术后更易压迫止血，不仅减少了手术操作者的工作量，还改善了患者的局部压迫症状[20]。然而，也是由于该血管较细，在压迫时容易因闭塞、痉挛而导致继发性血栓形成[21]。本研究结果显示，虽然干预组患者从术前开始采取多种策略进行早期综合干预，但仍有3例患者发生RAO，但与对照组相比，早期综合干预可降低RAO的发生率。

与冠状动脉介入术后发生RAO相关的因素较多，其中，部分因素可以通过人为干预来避免或降低影响。蔡濛等[22]的研究通过分析2368例冠心病介入术患者的临床资料发现术前总胆固醇水平、低密度脂蛋白胆固醇水平、桡动脉内径、穿刺次数及肝素用量均是经桡动脉冠状动脉造影后患者发生RAO的预测因素。张英等[23]的研究分析了845例接受冠状动脉介入检查和治疗的患者的临床资料，结果显示，高龄、糖尿病、穿刺置管时间过长均易造成急性RAO，是经桡动脉介入术后发生RAO的预测因素。本研究对冠状动脉介入手术患者进行早期综合干预，力求在多个环节降低RAO的发生风险。由于目前接受冠状动脉介入手术的患者中急性冠状动脉综合征的患者比例较高，某些危险因素在短时间内无法纠正，如血脂水平、血糖水平等，但有些危险因素可以进行干预。虽然桡动脉内径无法改变，但可以尽量选择型号较小的血管鞘管，从而降低RAO的发生率；通过反复练习提高穿刺技能或由经验丰富的手术操作者穿刺难度较高的血管，从而减少穿刺次数；术中根据患者的凝血功能监测结果适当增加肝素的用量，从而充分抗凝，减少微血栓的形成；通过密切配合、优化手术流程缩短手术的总体时间；术后拔出鞘管后采用较小的压力压迫穿刺点，通过密切观察来缩短压迫时间等。本研究中，干预组患者使用型号较小（6 F）的血管鞘管的比例、普通肝素剂量、术后外用硝酸甘油的比例均高于对照组患者，而手术时长和拔出鞘管后加压时间均短于对照组患者，最终降低了RAO的发生率，而且术后并发症的发生率并未增加。

本研究采用了两种方法评价术后桡动脉通畅情况，一种是桡动脉触诊法，一种是手指氧饱和度测试法，结果显示，桡动脉触诊法可能会遗漏RAO病例，建议在临床实践中注意。手指氧饱和度测试法可以避免血管搏动对触诊的影响，更加准确。

本研究存在一定的不足之处：首先，本研究属于回顾性研究，对于患者的入组无法做到随机化，而干预方式可能受到手术医师、患者本人的影响，虽然基线资料未显示出统计学差异，但手术医师和患者的个人倾向无法通过基线资料进行衡量和比较。其次，样本量相对较小，导致研究结果的可靠性和外推性相对较低。最后，没有观察长期效果，如术后3个月、6个月及1年的桡动脉通畅情况。因此，建议开展多中心、大样本、随机对照研究来观察早期综合干预对冠心病患者介入术后RAO的影响。

综上所述，早期综合干预措施能够降低冠心病患者介入术后RAO的发生率，值得临床推广。