周 密，田 轩，贾 伟，蒋 鹏，程志远，张蕴鑫，李金勇，刘 笑，田晨阳，刘建龙

北京积水潭医院血管外科，北京 100035

人工血管搭桥手术对于长段股腘动脉闭塞性病变具有良好的远期疗效，在外周动脉疾病（peripheral artery disease，PAD）治疗中仍然有着不可完全替代的重要作用，特别是对于经济条件一般、医疗设备欠发达的地区，然而，人工血管搭桥术后再闭塞成为困扰患者和临床医师的棘手难题。机械性血栓清除系统可以迅速地清除动脉内新鲜、陈旧的血栓以及增生的动脉内膜，在降低动脉内血栓负荷方面具有很好的临床疗效[1-3]，覆膜支架具有可以隔绝病变动脉内血栓、完全覆盖病变、减少远端动脉栓塞等优点[4-5]。本研究探讨了股腘动脉人工血管搭桥术后再闭塞患者采用机械性血栓清除系统联合覆膜支架治疗的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年12月至2021年6月北京积水潭医院收治的股腘动脉人工血管搭桥术后再闭塞患者的临床资料。纳入标准：（1）经血管超声或下肢动脉计算机断层扫描血管成像（computer tomography angiography，CTA）诊断为股腘动脉人工血管搭桥后再闭塞；（2）临床表现为下肢间歇性跛行（跛行距离小于200米）、静息痛或坏疽；（3）年龄18~80岁；（4）拒绝行开放手术。排除标准：（1）造影剂过敏；（2）合并肾功能不全；（3）合并心功能不全、慢性阻塞性肺病等重要脏器损伤；（4）精神性疾病；（5）妊娠期或哺乳期女性。根据纳入与排除标准，最终共纳入8例患者，其中，男性5例，女性3例；年龄58~81岁，平均（71.0±9.1）岁；急性下肢缺血6例（表现为下肢发凉、静息痛、足趾坏疽），慢性下肢缺血2例（表现为下肢间歇性跛行）；未戒烟4例，合并高血压者7例，合并糖尿病5例，合并冠心病5例。（表1）

表1 8例患者的一般资料

1.2 治疗方法

近端吻合口位于股总动脉的患者采用对侧股动脉入路逆行穿刺，近端吻合口位于股浅动脉的患者采用同侧股动脉入路顺行穿刺，穿刺成功后植入6 F动脉鞘，基线造影明确病变段动脉长度及范围，膝下动脉远端流出道的情况（图1A），静脉肝素化后更换8 F动脉长鞘，5例患者使用Treasure12 CTO导丝配合Trailblazer支持导管顺行通过病变，3例患者无法顺行通过病变，采用逆向穿刺，双向对接后通过病变建立轨道，随后使用3 mm SABER球囊于病变段动脉内行预扩张成形并更换为Rotarex专用导丝后植入6 F Rotarex旋切导管，对股腘动脉段人工血管进行充分减容（图1B），减容后再次造影评估减容效果以及远端动脉有无异位栓塞（图1C），如病变段人工血管内管腔残余狭窄大于30%，再次行Rotarex机械性血栓抽吸，待减容满意后根据患者病变段动脉直径植入5 mm、6 mm Viabahn覆膜支架（图1D），支架植入后选用与支架同直径的球囊进行支架内后扩张成形（图1E），造影确认残余狭窄﹤30%（图1F），穿刺点以Proglide血管缝合器处理。术后静脉泵入肝素抗凝治疗72小时，控制活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）为60~80 s后每天口服阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg，双抗治疗至少维持1年。

图1 术中数字减影血管造影图

1.3 观察指标

观察8例患者的手术情况、住院时间及随访情况，手术情况包括手术时间、术中出血量、手术前后ABI、手术前后卢瑟福分级，随访内容包括患者动脉通畅率、临床症状的改善、下肢动脉彩色多普勒超声情况。通畅率指多普勒超声检查示狭窄率≤50%的患者比例。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验。P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

8例患者手术成功率均为100%，手术时间为43~96 min，平均（68±19）min；术中出血量为150~250 ml，平均（185.3±59.1）ml；1例患者术中出现远端动脉栓塞，经导管抽吸后血流恢复。术后ABI为（0.77±0.1），高于术前的（0.27±0.05），差异有统计学意义（P﹤0.05）。术后的卢瑟福分级较术前明显改善（P﹤0.05）。住院时间为4~11 d，平均（8.0±2.4）d。8例患者均于门诊随访至少12个月，随访率为100%，术后12个月的动脉通畅率为87.5%（7/8），术后12个月的靶血管再干预率为0。1例高龄患者随访过程中出现间歇性跛行，彩色多普勒超声示支架内狭窄率﹥50%，经强化抗血小板抗凝、扩血管保守治疗后好转。（表2）

表2 8例患者术后情况及随访结果

3 讨论

PAD是严重影响中老年人生活质量的慢性疾病，也是导致足溃疡、足坏疽、截趾、截肢的重要原因之一[6]。美国60岁以上人群中，12%~20%患有PAD，随着老龄化的加剧，PAD的患病率逐年升高，2000—2010年PAD的患病率增加了23.5%[7]。由于人体解剖的特点，股腘动脉是PAD最常见的发病部位，欧洲血管外科学会（European Society for Vascular Surgery，ESVS）指南对于长段股腘动脉病变建议首选旁路搭桥手术[8]，虽然自体大隐静脉搭桥具有更高的远期通畅率，但是人工血管搭桥手术以其创伤小、手术操作简化、移植物容易获取等优点被广泛用于长段股腘动脉闭塞病变的治疗，随之而来的搭桥术后人工血管再闭塞也成为困扰临床医师的棘手问题，既往研究发现人工血管搭桥术后2年的一期通畅率为64%[9]，相当一部分患者需要开通闭塞的人工血管，恢复下肢血运，挽救缺血的肢体。传统的开放手术包括动脉切开取栓、内膜剥脱、补片成形术，但其手术创伤大、出血多、手术难度高、并发症多，手术操作者学习曲线长[10]。腔内技术的进步和介入耗材的创新使多数血管闭塞性疾病可以通过更加微创的手术方式进行治疗，已逐渐成为PAD的主要治疗方法。

人工血管搭桥术后再闭塞病变与单纯的长段PAD病变不同，具有病变复杂、患者症状重、病情急、截肢率高的特点，原发病变部位常集中于人工血管近端及远端吻合口，吻合部位的内膜增生引起动脉狭窄，同时继发人工血管内血栓形成，患者常表现为急性下肢缺血的症状，需迅速恢复下肢血运，以挽救缺血濒临坏死的肢体。研究显示，Rotarex利用其头端不锈钢螺圈的高速旋转产生的负压将血栓吸入导管头端并将其打碎，从而达到良好的血栓抽吸效果，在清除下肢急性血栓及支架内再狭窄中的良好效果[11]。Loffroy等[12]的一项队列研究发现，使用Rotarex机械性血栓清除系统治疗支架内再狭窄技术成功率为96.9%，随访12个月时，一期通畅率为92.3%，二期通畅率为91.4%，保肢率为93.7%，靶病变血运重建（target lesion revascularization，TLR）率仅为19.5%，5.5%的患者出现远端栓塞，与本研究结果相似。Liao等[13]的研究发现，使用Rotarex机械性血栓清除系统联合药涂球囊治疗支架内再狭窄也取得良好的临床效果，且可以明显改善患者的ABI和步行障碍问卷（walking impairment questionnaire，WIQ）评分，是一种安全有效的腔内介入治疗方法。Bulvas等[14]的一项前瞻性单臂研究发现，使用Rotarex治疗急性和亚急性的下肢缺血病变患者的技术成功率为100%，术后30 d时一期通畅率为94.3%，术后1年随访中无截肢生存率87.4%。Liu等[15]的一项回顾性多中心研究发现，使用Rotarex治疗急性下肢缺血，特别是急性下肢动脉栓塞病变，是一种微创、安全、有效的治疗选择，对于狭窄基础上继发血栓和支架内再狭窄患者也可以明显减轻血栓负荷。Wissgott等[16]的研究统计了10例使用Rotarex清除股腘动脉人工血管搭桥术后再闭塞患者的临床资料，发现手术成功率为100%，明显提高了患者术后1个月的ABI，但是随访时间较短。Stanek等[17]的一项研究使用Rotarex治疗急性和亚急性外周动脉闭塞性疾病，其中包括13例搭桥术后再闭塞病例，临床成功率为82.5%，1个月的通畅率为75%，12个月的通畅率仅为38%，且搭桥术后更容易出现血栓形成和再闭塞。本研究结果发现，使用Rotarex联合Viabahn覆膜支架明显提高了患者术后12个月的动脉通畅率，这可能与Viabahn支架完全覆盖近远端吻合口以及隔绝人工血管内残留血栓有关。Viabahn覆膜支架由于其良好的柔顺性和抗扭曲性，其在股腘动脉病变中已得到广泛的应用[5,18-20]，并显示出很好的通畅率，将其植入使用Rotarex减容后的股腘动脉人工血管内，不仅可以完全覆盖病变，减少人工血管吻合口再狭窄，同时可以隔绝残余血栓，减少血栓脱落造成流出道异位栓塞的风险，但是本研究属于单中心回顾性研究，且样本量较少，未来还需要进一步深入研究。

综上所述，股-腘动脉人工血管搭桥术后再闭塞病变中使用Rotarex机械性血栓清除系统联合Viabahn覆膜支架是一种安全有效的治疗方法，临床效果较为满意。