林万里，吴忠寅，丁 锐

合肥市第一人民医院（安徽医科大学第三附属医院）血管外科，安徽 合肥 230001

下肢浅静脉曲张因下肢静脉回流障碍而表现为浅静脉增粗、扩张、迂曲的疾病，虽然该病早期无明显症状，但若得不到及时有效的治疗可引起溃疡、血栓性静脉炎等并发症甚至丧失劳动能力，从而对患者生活质量造成严重影响[1-3]。目前，下肢浅静脉曲张的治疗仍以手术为主，大隐静脉高位结扎剥脱术等传统术式因创伤大、术后恢复时间长、瘢痕明显等原因而逐步被微创术式所取代[4]。聚多卡醇泡沫硬化术与腔内激光闭合术均为临床上常用的下肢浅静脉曲张的微创术式，但关于两种术式该如何选择目前尚无统一的标准[5]。因此，本研究旨在探讨聚多卡醇泡沫硬化术与腔内激光闭合术对下肢浅静脉曲张疗效，以期为下肢浅静脉曲张患者术式的选择提供参考，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年1月至2022年1月于合肥市第一人民医院（安徽医科大学第三附属医院）就诊的94例下肢浅静脉曲张患者为研究对象。纳入标准：符合《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》[6]中下肢浅静脉曲张的诊断，并经顺行性下肢静脉造影检查证实；单侧病变；年龄≥18岁；符合手术指征；意识清醒，可正常交流。排除标准：对硬化剂过敏；下肢深静脉血栓形成；先天畸形；妊娠期或哺乳期女性；身体健康状况较差，无法耐受手术；拟治疗部位感染。采用随机数字表法将94例患者分为A组（n=47，行3%聚多卡醇泡沫硬化剂治疗术）、B组（n=47，行腔内激光闭合术）。A组中，男性25例，女性22例；年龄42~78岁，平均（58.07±8.33）岁；病程8~10年，平均（4.81±1.52）年；体重指数（body mass index，BMI）18.43~24.85 kg/m2，平均（20.14±4.11）kg/m2；患病位置：左侧34例，右侧13例；临床表现-病因学-解剖学-病理生理学（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分级：C2级34例，C3级13例。B组中，男性21例，女性26例；年龄41~83岁，平均（59.72±8.19）；病程8~10年，平均（4.75±1.63）年；BMI 19.15~25.42 kg/m2，平均（20.85±4.03）kg/m2；患病位置：左侧37例，右侧10例；CEAP分级：C2级31例，C3级16例。两组患者性别、年龄、病程、BMI、患病位置比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 方法

术前，两组患者均完善血常规、肝肾功能、凝血功能、下肢多普勒超声等相关检查。患者取站立位，以记号笔标记曲张静脉，A组选取较直且粗的曲张静脉标记为穿刺点，同一静脉每10 cm做一个标记；B组则全程标记所有曲张静脉。A组行3%聚多卡醇泡沫硬化术，患者取仰卧位，连续硬膜外腔阻滞麻醉满意后常规消毒铺巾，于腹股沟区股动脉搏动内侧1.5 cm处切开皮肤，找到大隐静脉主干及其分支并给予结扎。常规备皮后以20 G套管针由近心端至远心端依次穿刺标记部位，回抽有血后推注约1 ml生理盐水注射液未见皮下组织肿胀则退出针芯，固定套管。直径较小的静脉则以7号头皮针同法穿刺、固定。采用Tessari法制备3%聚多卡醇泡沫，2个5 ml无菌注射器以三通阀连接，其中1个注射器内加入1 ml液体硬化剂，另一个注射器则吸入3~4 ml空气，快速来回推送2个注射器10~20次，再将三通阀开关通道口尽可能关小后推送10次，使泡沫配置均匀。通过套管针由近心端至远心端向每个穿刺点缓慢推注泡沫2~4 ml，每完成1个部位推注后拔除套管针，使用纱布压迫注射部位，泡沫硬化剂推注完成后以弹力绷带加压包扎，术后嘱患者做踝关节屈伸运动15次后下床不间断行走20 min。B组行腔内激光闭合术治疗，连续硬膜外腔阻滞麻醉满意后常规消毒铺巾，于腹股沟区股动脉搏动内侧1.5 cm处切开皮肤，找到大隐静脉主干及其分支并给予结扎。采用VELAS型半导体激光治疗仪进行治疗，于足内踝上方2 cm处以18 G留置针穿刺大隐静脉，置入导丝及4 F导管至大隐静脉腹股沟处，撤出导丝置入光纤，在大腿、膝关节、小腿处分别以15、13、11 W功率发射激光，以0.5 cm/s速度回抽光纤至穿刺点，助手全程对激光闭合浅静脉段进行湿纱布压迫，促进静脉腔闭合。处理完大隐静脉后同法多点穿刺曲张静脉分支，置入激光光纤后将激光仪发射功率控制在12 W，发射激光后以0.5 cm/s速度回抽光纤，确认曲张部位均经激光灼烧后以弹力绷带包扎患肢，术后鼓励患者作踝关节屈伸运动。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者临床疗效、手术指标、应激相关指标、血管内皮功能相关指标及并发症发生情况。（1）两组患者均在术后3个月进行疗效评价：痊愈，临床症状消失，肉眼检查未发现静脉曲张；有效，各症状均有明显缓解，静脉曲张较治疗前减小1/2及以上；无效，临床症状未见改善，静脉曲张较治疗前减小不足1/2，甚至有加重的趋势[7]。总有效率=（痊愈+有效）例数/总例数×100%。（2）比较两组患者的手术时间、穿刺点数及住院时间。（3）术前及术后24 h抽取患者外周静脉血5 ml，检测两组患者应激相关指标及血管内皮功能相关指标，应激相关指标包括皮质醇（cortisol，Cor）、去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）及血管紧张素（angiotensin Ⅱ，Ang-Ⅱ），血管内皮功能相关指标包括外周血循环内皮细胞计数（circulating endothelial cells，CEC）、内皮素-1（endothelin 1，ET-1）及一氧化氮（nitric oxide，NO）。（4）术后随访3个月，记录随访期间血栓性静脉炎、皮肤灼伤、皮肤色素沉着等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效的比较

A组患者总有效率为95.74%（45/47），与B组患者的97.87%（46/47）比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）。（表1）

表1 两组患者的临床疗效[n（%）]

2.2 手术指标的比较

A组患者手术时间、住院时间均明显短于B组患者，穿刺点数明显少于B组患者，差异均有统计学意义（P﹤0.01）。（表2）

表2 两组患者手术指标的比较（±s）

指标A组（n=47）B组（n=47）t值P值手术时间（min）11.36±3.8519.04±5.078.271<0.01穿刺点数（个） 6.32±1.7311.05±3.268.786<0.01住院时间（d） 3.02±0.71 5.17±1.1311.045<0.01

2.3 应激相关指标的比较

术前，两组患者Cor、NE、Ang-Ⅱ水平比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。术后24 h，两组患者Cor、NE、Ang-Ⅱ水平均高于本组术前，且B组患者上述指标均高于A组患者，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表3）

表3 手术前后两组患者应激相关指标的比（±s）

表3 手术前后两组患者应激相关指标的比（±s）

注：与本组术前比较，*P<0.05

指标时间A组（n=47）B组（n=47）t值P值Cor（ng/ml）术前203.17±58.17196.72±53.290.5610.576术后24 h 215.88±30.58*231.04±42.16*1.9960.049 NE（ng/ml）术前261.09±42.16264.75±38.95-0.4370.663术后24 h 289.04±51.16*317.58±63.28*2.4040.018 Ang-Ⅱ（pg/ml）术前50.36±7.9348.85±8.040.9170.362术后24 h 59.32±7.88* 67.02±8.91*4.438<0.05

2.4 血管内皮功能相关指标的比较

术前，两组患者CEC、ET-1、NO水平比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。术后24 h，两组患者CEC、ET-1、NO水平均低于本组术前，且B组患者上述指标均高于A组患者，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表4）

表4 手术前后两组患者血管内皮功能相关指标的比较（±s）

表4 手术前后两组患者血管内皮功能相关指标的比较（±s）

注：与本组术前比较，*P<0.05

指标时间A组（n=47）B组（n=47）t值P值CEC（个/升）术前 6873.92±1352.77 6802.51±1093.280.2810.779术后24 h 4174.03±516.88*5721.84±609.72*13.275<0.05 ET-1（ng/L）术前77.96±9.85 76.85±10.310.5340.595术后24 h 60.81±7.19*67.93±9.03*4.229<0.05 NO（μmol/L）术前 1.09±0.34 1.11±0.360.2770.782术后24 h 1.61±0.47* 1.35±0.39*2.9190.004

2.5 并发症发生情况的比较

随访期间A组患者发生6例并发症，其中，皮肤色素沉3例，血栓性静脉炎2例，皮肤感觉异常1例；B组患者发生9例并发症，其中，皮肤灼伤4例，皮肤感觉异常3例，血栓性静脉炎2例。两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）。

3 讨论

下肢浅静脉曲张为临床上常见的疾病，不同地区的发病率略有不同，国外研究显示下肢静脉曲张发病率高达25%[8]，国内的调查数据显示中国成年人下肢静脉曲张的发病率约为10%[9]。下肢浅静脉曲张的机制尚未统一，但大部分学者认为由轴向静脉瓣膜功能障碍引起的静脉升高、血液反流，其中，浅静脉管腔增粗在下肢静脉曲张的发展中起到关键的作用[10]。目前，手术治疗仍为下肢静脉曲张最有效的方法，相对于传统开放式手术治疗，腔内治疗因创伤小、恢复快等优势而广受好评，但不同术式间如何选择目前尚无统一标准[11]。

3%聚多卡醇泡沫硬化剂治疗术与腔内激光闭合术为临床上常用的下肢静脉曲张腔内消融疗法。本研究结果显示，A组患者总有效率为95.74%，与B组患者的97.87%比较，差异无统计学意义，提示两种术式疗效相当，均可有效治疗下肢静脉曲张。聚多卡醇泡沫硬化术为化学消融疗法的一种，聚多卡醇泡沫硬化剂已被临床上广泛使用，其与一定比例空气混合后可形成结构稳定、质地细微的泡沫，在向静脉部位注射该物质后可直接破坏静脉内皮细胞而达到治疗作用，泡沫硬化剂与液体硬化剂相比，有接触面积大、接触时间长的优势，因此在临床中应用更广，且泡沫制剂聚卡醇用量小，进入静脉量少，具有较高的安全性[12]。腔内激光闭合术则是通过穿刺静脉置入光导纤维再将激光转化为热能对静脉内膜造成热损伤，使曲张部位静脉内膜皱缩、纤维化闭塞的热消融疗法[13]。本研究结果显示，A组患者手术时间及住院时间均较B组更短，穿刺点数较B组更少，这主要与聚多卡醇泡沫硬化术操作较简单、术后恢复快有关。A组患者进行治疗时于同一静脉每10 cm作一标记进行注射，穿刺部位少且操作简便；B组穿刺后还有置入导丝、光纤等操作，手术过程复杂且治疗部位范围更广，因而对患者的血管内皮损伤更大，导致手术时间及术后住院时间的延长[14]。

虽然腔内治疗与开放性手术相比已大幅降低患者的创伤，但手术为侵入性治疗，可对机体造成一定的刺激导致患者应激反应相关指标升高，严重的应激反应可致生理紊乱进而影响患者术后康复[15]。Cor、NE、Ang-Ⅱ均为临床常用的应激反应评估指标，其中Cor、NE在多项应激反应中均起着关键作用，当机体受手术等刺激后可使糖皮质激素水平升高并导致下丘脑-垂体-肾上腺轴传递应激反馈信息而使肾上腺皮质激素分泌量升高，虽然Cor、NE、Ang-Ⅱ等水平的升高有助于提高机体适应能力而促进机体康复，但若长期处于高应激状态可导致下丘脑-垂体-肾上腺轴处于正反馈状态，从而减弱机体适应能力，影响术后康复[16-17]。本研究结果显示，两组患者术后Cor、NE、Ang-Ⅱ水平均高于本组术前，且B组患者上述指标均高于A组患者，提示聚多卡醇泡沫硬化剂治疗术所引起的应激反应较轻。腔内激光闭合术是20世纪90年代末开始应用于下肢静脉曲张，主要通过热能使静脉壁内皮细胞及内膜出现广泛性间接损伤，从而达到治疗静脉曲张的作用，与聚多卡醇泡沫硬化术相比，其治疗范围更广，聚多卡醇泡沫硬化治疗时同一静脉每10 cm作为一个治疗点而腔内激光闭合术治疗范围则是整支病变静脉，因而对机体的刺激更大[18]。

血管内皮细胞损伤是引起下肢静脉曲张等周围血管疾病发生的重要原因，下肢静脉曲张患者多伴有血管内皮分泌功能受损的表现。CEC、ET-1、NO为临床常用的血管内皮功能指标，研究显示，静脉曲张患者有CEC、ET-1水平升高，NO水平下降的表现[19]。本研究结果显示，两组患者术后CEC、ET-1、NO水平均低于本组术前，且B组患者上述指标均高于A组患者，提示聚多卡醇泡沫硬化剂治疗术对患者血管内皮功能改善效果更佳，对于预防复发具有积极的价值。本研究结果显示，两种术式均可引起一定的并发症，其中，聚多卡醇泡沫硬化剂治疗术以皮肤色素下沉较常见，这可能与聚多卡醇硬化剂注入静脉后的压迫操作使已经排空的静脉在此注入少量血液而引起皮肤色素沉着有关。有研究提出，将注射量控制在3 ml以内并在注射结束后对注射部位进行压迫，可有效降低皮肤色素沉着发生率[20]。腔内激光闭合术并发症则以皮肤灼伤较常见，这可能与治疗时激光能量密度过高有关，目前能量密度剂量大小尚未统一，有待于后续进一步研究。

综上所述，3%聚多卡醇泡沫硬化剂治疗术与腔内激光闭合术治疗下肢浅静脉曲张疗效相当，但聚多卡醇泡沫硬化剂治疗术手术时间、住院时间、穿刺点数、应激相关指标、血管内皮功能相关指标改善方面均优于腔内激光闭合术。