钟 亮，梁哲勇，陈 强，郭锋伟，刘锋锋，闫 炀，张永健

西安交通大学第一附属医院心血管外科，陕西 西安 710061

急性A型主动脉夹层（acute type A aortic dissection，ATAAD）是一种病死率较高且术后伴有多脏器功能不全的心血管疾病，外科手术是其首选治疗方式[1]。研究显示，ATAAD患者行孙氏手术（全弓置换+象鼻子技术）后出现急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的并发症最为常见，发病率为18%~67%[2]，一旦出现AKI，患者的重症监护病房（intensive care unit，ICU）滞留时间、住院时间、住院费用等显著增加，甚至诱发多脏器功能衰竭，导致患者住院期间死亡。连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是纠正ATAAD患者术后发生严重AKI的有效治疗方式。肌红蛋白（myoglobin，Mb）是一种存在于心肌及骨骼肌中的球蛋白，当出现心肌及骨骼肌损伤时释放入血，并通过肾小球滤过排出。目前关于Mb升高与急性创伤、心肌梗死、脓毒症等疾病的治疗及预后关系的研究报道较多[3]，但关于术前Mb异常与ATAAD患者术后并发AKI行CRRT治疗的相关研究较少。因此，本研究旨在探讨术前Mb水平异常在ATAAD患者术后发生AKI行CRRT治疗中的预测价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2021年1月至2022年3月于西安交通大学第一附属医院就诊的ATAAD患者的临床资料。纳入标准：术前经主动脉计算机断层扫描血管成像（computer tomography angiography，CTA）确诊为ATAAD；CRRT治疗指征为术后血肌酐升高至基线2~3倍，或绝对值﹥354 mmol/L伴绝对升高﹥44 mmol/L，24 h尿量﹤0.3 ml/（kg·h）或持续12 h无尿；年龄≥18周岁。排除标准：临床资料不全；既往肾脏手术史；慢性肾功能不全；先天性肾脏疾病。根据纳入与排除标准，最终共纳入87例ATAAD患者，按照术后是否发生AKI并行CRRT治疗将其分为CRRT组（n=17）和非CRRT组（n=70）。

1.2 手术方法

非CRRT组患者仅行A型主动脉夹层术，采用静吸复合麻醉，术中行脑氧监测，采用腋动脉和股动脉插管建立体外循环，非停循环鼻咽降温至30~32℃，停循环降温至20~25℃，经冠状静脉窦逆行灌注Del Nido停搏液进行心肌保护，根据主动脉夹层受累范围和主动脉根部病变选择术式，主动脉根部处理采用升主动脉替换、David或Bentall术，弓部根据实际情况选择部分弓及次全弓置换、全弓置换、杂交全弓置换，病变累及降主动脉者植入弓远端硬象鼻支架。术后定时观察患者尿量，连续监测肾功能。CRRT组患者A型主动脉夹层术操作方式同非CRRT组，定时观察患者尿量，连续监测肾功能，当监测AKI发生后，根据患者循环状态适当补充血容量，给予血管活性药物和利尿药物纠正AKI；若血肌酐水平仍持续上升，则行CRRT，采用股静脉置换，患者CRRT模式、使用时间、超滤量等根据患者病情具体情况而定。

1.3 数据收集

比较两组患者的一般资料，如年龄、性别、体重指数（body mass index，BMI）等。记录两组患者术中相关指标，如体外转机时间、主动脉阻断时间、停循环时间。比较两组患者术后相关指标，如住院期间红细胞输注量、住院期间血浆输注量、ICU滞留时间、住院时间、术后机械通气时间、低氧血症和住院死亡发生情况。分析术前Mb水平异常对ATAAD术后发生AKI并行CRRT的预测价值。

1.4 统计学方法

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线进行诊断价值分析，计算ROC曲线下面积（area under the curve，AUC）。P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料的比较

两组患者年龄、性别、BMI、高血压、吸烟、术前肾功能异常、血红蛋白水平、肌酐水平比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。术前，CRRT组患者Mb水平和Mb异常率均高于非CRRT组患者，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表1）

表1 两组患者一般资料的比较

2.2 术中相关指标的比较

术中，两组患者体外转机时间、主动脉阻断时间和停循环时间比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。（表2）

表2 两患者术中相关指标比较（min， ±s）

表2 两患者术中相关指标比较（min， ±s）

指标CRRT组（n=17）非CRRT组（n=70）t/χ2值P值体外转机时间150.23±28.01138.19±28.521.5670.121主动脉阻断时间 78.44±24.18 71.92±17.071.2950.199停循环时间19.86±4.8019.54±3.780.2960.768

2.3 术后相关指标的比较

CRRT组患者住院期间红细胞输注量、ICU滞留时间、住院时间、术后机械通气时间、住院病死率均高于非CRRT组患者，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。两组患者住院期间血浆输注量比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）。（表3）

表3 两组患者术后相关指标的比较

2.4 术前Mb水平对ATAAD术后发生AKI并行CRRT的预测价值

术前Mb水平对ATAAD术后发生AKI并行CRRT的预测价值较高（AUC=0.819，95%CI：0.722~0.894，P﹤0.01），灵敏度为76.47%，特异度92.86%，截断值为192.91 ng/ml。（图1）

图1 术前Mb水平预测ATAAD术后发生AKI并行CRRT的ROC曲线

3 讨论

ATAAD是一类病变复杂、病死率极高的心血管疾病，围手术期病死率高达20%[4]，术后并发症仍是制约ATAAD患者预后的主要因素，因此，越来越引起临床医师的重视。AKI是ATAAD患者术后常见并发症之一，发病率高达67%，是重症患者及接受心脏手术患者发病率和病死率的重要预测指标[5-6]。

本研究结果显示，CRRT组患者术前Mb水平和Mb异常率均高于非CRRT组患者，说明术前Mb水平异常可能与ATAAD患者术后发生AKI并行CRRT有关。Mb广泛存储于心肌细胞及骨骼肌细胞中，通过肾小球滤过，从尿中排出，当出现心肌细胞及骨骼肌因创伤、药物、感染等因素导致坏死时，细胞受损、溶解使大量Mb进入血液，导致Mb水平异常升高，从而加重肾脏滤过负担，诱发内环境失调，同时Mb对肾小管产生直接毒性，进一步导致肾功能损伤；而肾功能损伤时，又会进一步使血清Mb无法排出，导致Mb浓度进一步升高，从而加剧肾功能损伤，严重者出现多脏器功能衰竭[13]。ATAAD是一种累及全身的心血管疾病，病变范围广，可累及心肌及各个脏器，出现心肌或脏器灌注不良，伴有局部组织供血不足、微循环障碍，导致心肌及骨骼肌细胞出现不同程度损伤，因此，术前Mb水平可间接反映其脏器灌注不良及微循环损害的严重程度[14]。本研究结果显示，术前Mb水平预测术后发生AKI并行CRRT的AUC为0.819，灵敏度为76.47%，特异度92.86%，具有良好的预测价值，提示可通过监测患者术前Mb水平评估其ATAAD术后行CRRT的概率。

本研究结果显示，两组患者体外转机时间、主动脉阻断时间和停循环时间无显著差异，CRRT组住院期间红细胞输注量、ICU滞留时间、住院时间、术后机械通气时间和住院病死率均高于非CRRT组患者。大量研究表明，AKI的发生与肾脏低灌注、高血压、全身炎症反应、左心室射血分数等因素相关[7-11]。AKI可显著延长住院患者的ICU滞留时间，使患者的治疗费用增加，同时还可引起感染、贫血、电解质紊乱，甚至导致患者死亡[12]。史晨等[15]的研究显示，停循环时间长、术中输血量大也是导致ATAAD患者术后行CRRT风险增加的原因，分析原因为患者术中长时间处于低温停循环，会导致循环不畅和供氧不足，导致术后转归不理想，而术中输血量过多可能与患者大出血有关，与本研究结果相似。因此，术前进行充分病情判断，有效准备，术中、术后进行有效的干预（如血液灌流联合体外循环或CRRT），可有改善患者的预后，提高生存率。

本研究存在一定的不足，属于单中心的回顾性研究，样本量相对较少，有混杂因素干扰等，未来将加大样本量来一步分析和研究。

综上所述，术前Mb水平异常对术后发生AKI并行CRRT具有较高的预测价值，在临床工作中应充分重视，做好术前准备及术后并发症的防治，从而改善患者预后。