李薇薇，徐 羽△，刘 磊，刘先洋 指导：张国海

1 河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008；2 河南郑州市金水区总医院

桂枝为樟科常绿乔木植物肉桂的干燥嫩枝，主产于广西、广东及云南等地，其体轻，色赤，芬芳馥郁，轻扬升散，是味辛甘而性温之品，归心、肺、膀胱经[1］。《神农本草经》早有记载：桂枝味辛甘，性温，通行十二经[2］。清代徐忠可说：“桂枝外证得之，解表和营卫，内证得之，补虚调阴阳。”[3］《中药大辞典》言其功用和主治颇详，载其有“发汗解肌，温通经脉，治风寒表证，肩背肢节酸痛，胸痹痰饮，经闭癥瘕”[4］等功用。笔者认为，桂枝味辛可解肌发汗，其性温又能散寒、祛寒，温阳暖经，外可直达皮毛肌肤，四肢百骸，内可收温煦五脏六腑之功。但发汗之力不及麻黄、荆芥；其温里之力与大辛大热之肉桂、附子、干姜迥然不同；言其能行，而异于沉香、木香、枳实、川厚朴之功；言其活血、行血、化瘀之力，而不同于桃仁、赤芍、红花、三棱之能。临床应用证明：桂枝与发汗解表药同时可直达肌表；与温里助阳药相合，其温里散寒、扶阳、助阳之力倍增；与补气药相配可升阳益气；与活血化瘀药相配可祛瘀调经；与活血通络药相配，可直达患处；与健脾利水药相伍更增利水消肿之能。有学者指出在《伤寒论》的113 方89 味药中，桂枝一药的使用达43 方次，仅次于甘草70 方次，其应用范围除了桂枝汤类19 方之外，还被广泛用于对表、里、内、外、上、下诸症的治疗[5］。故清代邹澍《本草疏证》谓桂枝：“盖其用之之道有六，曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中”[6］。著名医家黄煌从舌脉色症四方面总结出“桂枝体质”，适合长期服用桂枝及桂枝汤类方，多见于循环系统疾病、消化道疾病、营养不良者[7］。相关药理研究表明：桂枝有镇静、镇痛、解热和抗惊厥作用[8-9］，除此之外，还能增加冠状动脉血流量，具有抗炎、抗菌、抗病毒、利尿等作用[4］。据此，笔者将桂枝的临床活用八法介绍如下，供参考。

1 解肌和表

桂枝辛温，历代医家均以其为解肌祛邪之要药，孙思邈更称其“特有神功”。柯韵伯云：“桂枝汤为仲景群方之冠，乃滋阴和阳、调和营卫、解肌发汗之总方也。”[10］风邪袭表，往往肌表疏松，虽有发热、恶寒的表现，然此证不以寒邪为主，而自汗、脉浮缓却是其特点，并常兼有头项强痛，故治宜解肌发表，调和营卫为法，此时最宜应用仲景创立的以桂枝合白芍，配生姜、大枣、甘草为伍的桂枝汤，使卫固营和，肌解而汗止，诸症悉除。此即仲师创以桂枝汤治太阳中风表虚证之旨意。《伤寒论》各家注释也说：“无汗用麻黄，有汗用桂枝。”但是并不是说桂枝发汗解表逊于麻黄，这是错误运用仲景《伤寒论》中麻黄汤和桂枝汤方证主治来推断麻黄和桂枝的发汗作用，在复方中方药作用的确立和发挥依据于某方主药的作用，二是在于配伍药物的协同作用，如麻杏石甘汤与麻黄汤比较，仅是桂枝易石膏的一味之差，但主证悬珠，前者主清肺热，后者是发汗解表峻剂，可知麻黄汤之发汗解表主要在于桂枝起着主导作用[11］。

2 通阳散痹

桂枝能散能行，行血分，走经络，而达营卫，是温经通阳、宣利关节之妙品。《本草求真》谓：“行痹，其证则有因风、因湿、因寒、因痰、因虚之异，需用桂枝以为向导”[12］。近贤曹炳章亦极称其“通关逐痹，活血舒筋尤为专功。”《药品化义》则载其有“专行上部肩臂，能领药至痛处，以除肢节间痰凝血滞”[13］之效。白旭光等[14］认为桂枝可将其他药物靶向引导到肢节。笔者认为桂枝通阳之义有二：一为治疗寒湿阻滞，胸阳痹阻，阳气不宣之胸痹证，用枳实薤白桂枝汤；一为治寒凝瘀阻引起的血脉不通、手足厥冷之痹证用当归四逆汤；笔者临证治疗四肢风寒湿痹多用桂枝，对于某些寒湿阻滞、阳气不宣、血中有寒、水中无火之证，桂枝之用尤为倍量。王世东[15］教授应用桂枝治疗糖尿病周围病变取得不错疗效，他指出一方面桂枝能行血活血，另一方面桂枝还能使经脉中的卫气通达，从而布达到肢体末梢，故临床使用当归四逆汤等治疗糖尿病周围神经病变。赵进喜等[15］认为在对风寒湿痹证的治疗中，仲景通过桂枝与附子配伍，主要是取桂枝温经散寒止痛的功效。谭川川等[16］指出痹证与太阳受邪、湿邪胶着不祛、营卫不和关系密切。桂枝辛甘而温，入膀胱经，具有祛风散寒、温经通络，通阳化湿功效，仲景治疗痹证中，常以桂枝与芍药相配，营卫同调，故治疗痹证常用桂枝或桂枝组方。现代临床用治指（趾）端动脉痉挛症、血栓闭塞性脉管炎、冻疮等[17］。

3 化气利水

桂枝辛温，温阳化气利水。近代医家张山雷认为桂枝是“阳微溲短，斯通溺之良材。”药理试验证明，五苓散或桂枝的提取液静注，能使实验犬尿量明显增加，证明桂枝具有一定的利尿作用。临床单用桂枝利水较少，常与他药相伍，如桂枝与茯苓相伍所组成的五苓散、苓桂术甘汤；桂枝与防己为伍组成的木防己汤、防己地黄汤，都是有利水作用的方剂。韩清泉[18］认为茯苓桂枝相伍用还能温阳益气，宁心安神，于治疗心阳不足所致的心悸、气短、失眠等。若用于水饮证茯苓用量应大于桂枝，若尚外有表邪，茯苓用量宜轻。赵进喜等[15］指出苓桂剂主要取桂枝的通阳化气、利水消饮的作用。王世东[15］教授用苓桂剂治疗甲状腺功能低下引起的水肿、怕冷、肢体沉重，桂枝一方面能改善局部的水肿状况，另一方面能通达阳气，纠正甲状腺功能低下所造成的其他各种功能衰退症状。另外，使用苓桂剂配合鸡血藤、穿山龙等治疗黏液性水肿所导致的的皮肤粗糙，同样取得较好的疗效。笔者在临床实践中，桂枝常与健脾益肾，助阳化气，利水消肿的黄芪、党参、山药、薏苡仁、车前子或五苓散配伍，疗效卓著。

4 补虚和营

本经明言桂枝补中益气，久服通神，轻身不老。虽不可轻信，但桂枝的补中作用毋庸置疑。《金匮要略》中，仲景以桂枝补中。正如邹澍云：“属义精妙，而功广博。”[6］盖凡中气之虚，有自气弱而成者，有他脏克制而成者。桂枝所治之虚，而是土为木伐，因气弱而血滞，因血滞而气愈弱之虚。张锡纯谓：“桂花开于中秋，是桂之性原得之金气而旺，且又味辛属金，故善理抑肝木之盛气横恣。而桂枝之形如鹿角，直上无曲，故又善理肝本之郁使之条达也。”[19］曹炳章更有明确论断：“伤寒金匮用桂枝，考其用意，皆属发散肝脾而行营血”“润肝血之药，一得桂枝化阴浊而为阳和。”通过配伍应用，桂枝对肝脾失调所致的多种慢性虚性疾病，确实有良好的调补作用。如温中脏补脾虚的小建中汤、黄芪建中汤，方中均配伍桂枝。桂枝能通脉，生发阳气，以振奋脾胃功能，须知人参、黄芪、白术、甘草固能益气补脾，然桂枝行营通脉，更是补药之前驱。李龙骧[20］以此之意加减治疗阳痿，他认为情志不遂，气机郁结，肝气不达，血不充筋，宗筋驰缓，阳痿乃作，可于解郁疏肝方中配入桂枝一药，桂枝能舒肝木，解郁调气，再取其辛散之性能，振奋阳气，加速血流，鼓血充筋，屡收快捷之效。

5 扶阳补阳

所谓“扶阳”，乃扶助阳气，使之运行全身；所谓“补阳”，即能使散失之阳气回复，增加阳热之功能。《素问·生气通天大论篇》云：“阳气者若天与日，失其所则折寿不彰。”[21］可见人身之阳气，能温煦机体，犹如阳光普照，推动整个机体的生命活动。因阳气输布不正常，则影响脏腑气血的功能活动。桂枝一药，味辛甘性温，有扶阳、温阳、壮阳之功；其辛味则有通行升散之力，有助于阳气之输布，通行十二经，善化阴凝而布阳和。故仲景于补阳诸方中皆用桂枝，如补肾阳之肾气丸；疗过汗损伤心阳之桂枝甘草汤；补中阳之小建中汤；治胸阳不足，寒饮痹阻的枳实薤白桂枝汤等。用在五苓散中助膀胱之气化，用在炙甘草汤中复血脉之充盈，皆离不开桂枝扶阳之功。据笔者临床经验，凡阳虚之证，桂枝皆可用之，而且用量须大，但要分清人体阳虚程度，“扶”“温”“壮”就是言阳虚之程度而已。因阳虚之体，脏腑功能衰退，非浓厚之气味不能振奋之也，而阳虚甚者，当与附子、淫羊藿等配用。

6 活血行瘀

桂枝辛甘温，味辛能散能行，性温可散寒温中，能通行十二经脉，临床可借其温通作用，以通经活血，用治寒凝经闭、痛经。如《金匮要略》的温经汤，用桂枝配吴茱萸、当归、芍药、牡丹皮散寒逐瘀、温经止痛，治疗瘀血因寒而生或血瘀见寒象者，桂枝可增其活血祛瘀功效。也可用于瘀热互结之证，一取其温经以助活血之用，二可防苦寒清热之品太过而血行滞涩，不利于消散瘀血，与寒药相伍，辛温而不助热，散血而不凉遏，有相反相成之功，如桃核承气汤。笔者常以温经汤加桃仁、红花、五灵脂、延胡索、丹参等治寒凝血瘀之闭经、痛经。近代多宗《金匮要略》桂枝茯苓丸佐三棱、莪术、丹参、红花、香附等活血、行血、破血以化癥用治子宫肌瘤等。黄煌教授用此方临床治疗血栓性疾病，如脑梗死、心肌梗死、下肢静脉曲张等[7］。

7 下气平冲

祖国医学认为以辛温为主的药，大多具有辛散之性，因而有些医书著作说桂枝作用以升散为特点。如《本草求真》说：“桂枝系肉桂枝梢，其体轻，其味辛、其色赤、有升无降。”[12］叶天士《本草经解》说：“桂枝气温、味辛无毒，气味具升，阳也。”[22］其实桂枝不但辛温升阳，且能平冲降逆。《长沙药解》载桂枝：“升清阳之脱陷，降浊阴之冲逆，能止奔豚，更安惊悸。”[23］刘汉胜等[11］认为张仲景《伤寒论》凡有冲逆证者，都加用了桂枝，如第15 条“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方如前法；若不上冲者不可与之。”[24］又如桂枝加桂汤证，治气自少腹上冲心。防己黄芪汤方后亦说：“气上冲者加桂枝三分。”此外，如苓桂术甘汤治心下逆满，气上冲胸。苓桂甘枣汤证治气从少腹上冲胸咽，可见仲景应用桂枝是有降冲逆的功效的。刘宁[15］指出上述方重用桂枝温振心阳以治疗心阳不足、肾水上泛的欲作奔豚等，乃取桂枝平冲降逆的功效。临床笔者常以桂枝龙骨牡蛎汤等方治疗眩晕、失眠、多梦、心悸、自汗、精神恍惚等的神经官能症，女子梦交、男子遗精及妇女更年期综合征，疗效甚佳，究其因，即取桂枝调和阴阳，镇潜固涩，以收平冲降逆之功。

8 温化痰饮

痰饮的成因，或因脾不散精，或因肺失通调，或因肾虚不能摄水，而至要之点在于脾阳不运和肾阳不化两个方面。桂枝用于治疗痰饮，这里多指外邪侵犯，伤及脾肾之阳气而成。痰饮多与咳嗽并提，这里所言之痰饮，是以痰饮为主，咳嗽仅是痰饮的部分病情。痰饮，仲景分为痰饮、悬饮、支饮、溢饮四者，四饮往往不能截然分开。痰饮之病情，有上下内外之分，具体治法亦有发汗、攻下、利小便之别，如饮留于表，可用大、小青龙汤发汗；饮伏于里可用甘遂半夏汤、十枣汤攻下；饮迫于上可用小青龙汤、苓甘五味姜辛汤开降；饮阻于下，可用五苓散利小便；而苓桂术甘汤、肾气丸健脾温肾；痰饮久留，每每虚实错杂，如木防己汤、木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤，即为此而设。归根到底，痰饮是由于脾阳不运和肾阳不化所致，所以仲景在《金匮要略》一书中明示：“病痰饮者，当以温药和之”[25］，在组方中用桂枝，正是此意。

另在用量方面，范琴舒[26］认为一般调和营卫用量为9～12 g，通阳散结、化饮利水用量为6～10 g，温通血脉用量12～18 g，平冲降气、温内补虚用量为15～20 g，治疗各类痛证，如头痛、身痛、关节痛、腰痛、腹痛因虚寒而致者，最大用量可达30 g。当然，若用量超过15 g时，剂量宜逐步递增。申睿等[27］认为经方中1～4 两（即13.8～55.2 g）为桂枝在汤药中的常用剂量[28］，其中调和营卫、温经通脉多用3两，温通心阳多用1～4两，平冲降逆多用4～5 两。临床正常剂量下3～10 g 未见明显毒副作用，但应关注其不良反应：轻证可见恶心呕吐、头晕等；重证甚则血压下降、运动失调、痉挛、呼吸急促、腹痛腹泻等[29］，还指出外感热病、阴虚火旺、血热妄行等证均当忌用，孕妇及月经过多者慎用。

桂枝在临床中应用极广，但桂枝的运用并不能简单着眼于单味桂枝这一味中药，应熟悉桂枝的性味功能，对各种桂枝类方清晰准确的进行临床运用，遵古而不泥古，能更好地发挥其作用，临床可获满意疗效。