王道坤

甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730030

古代医学家认为毒性是药物的偏性，用中药治病就是利用药物的偏性纠正人体的阴阳偏盛偏衰，以寒性药治疗热性病变，用热性药治疗四肢发凉的寒症。这就是中药治病的原理。古人根据用药后的反应，对药物进行区分，如分为寒、热、温、凉（平）四气，根据其味分为酸、苦、甘、辛、咸五味，把二者结合起来应用，得出“辛甘发散为阳，酸苦涌泻为阴”等用药经验。临床中既有运用药食同源的药物治疗的方剂，也有运用附子、细辛、半夏等有毒药物治疗的方剂，在临床上都取得了很好的疗效。既然从古至今都是这么用，为什么到现在却有中药不安全一说呢？

究其原因是没有按中医的理论来用中药。有的人连基本的知识都没掌握，如“药性赋”都没念过，就来开中药，怎么能不犯错误呢？有的还没有根据的超大剂量用药，怎么能不产生负作用呢？古人说“过犹不及”。另外，有的人一味根据西医的药理研究，片面地渲染中药的负作用，不懂中药配伍。中医理论认为只要配伍恰当，就可减轻或者消除中药的副作用。如十枣汤中，大戟、芫花、甘遂都是有毒的药物，但是配上十个大枣煎服，在一定的量的范围内，就没有副作用。因此一些事故的发生，主要是错误用药导致的。

有的中药本身有毒副作用，这个现象本来也是无可非议的，是正常现象。应用西药发生不良反应少吗？应该说更多、更普遍。但是人们已经习以为常，司空见惯了。比如应用青霉素、化疗药、激素等，毒性有多大，大家心中都清楚。

由于部分医生没有按照中医药的理论使用中药，在国内外相继发生了一些中药不良反应，如日本的“小柴胡事件”等，引发了人们对中药安全性的普遍关注和疑虑。值得我们认真思考。

1 从“临床真实世界”看中药安全性

1.1 从临床应用十枣汤，谈中药安全性

案患者张某，18 岁，女性。西医诊断：结核性腹膜炎腹水。刻下症状：腹大如鼓，青筋暴露，气喘不得平卧。屡用氢氯噻嗪、洒利汞、呋塞米等不效。临床诊断为腹水。病机属体虚邪实，当峻下逐水、祛邪为要。处方十枣汤。隔日复诊，诸症悉减，刻下大便尚可，小便利，但口吐黄绿色水，眠差。诊察症状类似于中毒之状，不解。《方剂学》所载十枣汤，其歌括言：“大戟芫花甘遂平，妙将十枣煮汤行。胸水腹水一身肿，不用不知其功宏。”此方此症，当解。然此症又何出变症？后查其处方，恍然大悟。十枣汤以大枣为要，缓诸药之峻猛，然枣亦有大小之别，该患者所用大枣为临泽小枣，个头太小。遂嘱其用枣30 枚，原方继进，以观后效。三日后复诊，诸症减，未见明显不适，嘱原方继服。1 周后，腹水全消，其余症状明显改善。随后继开十全大补汤，嘱连服1周。1周后患者基本无明显症状，临床获效。嘱主管大夫复查肝功和肾功，未见异常。病愈出院。

按此案患者腹大如鼓，青筋暴露，气喘不得平卧，乃是水饮留于胸腹所致，临症处方十枣汤，患者诸症减，然口吐黄绿色水，似中毒。查其方药，盖是枣小不足以制峻药猛攻所致。临泽大枣太小，分量不够，导致患者服用十枣汤出现毒性反应。加大枣量，则安然无恙。

1.2 从临床应用大量附子，谈中药安全性

案患者李某，女，40 岁，大学教师，因腰膝关节疼痛半年，于2008 年6 月7 日就诊。患者手指关节及全身肌肉剧痛，畏寒，盛夏身着棉衣棉裤，出虚汗，心慌，眠差，纳可，二便正常，舌淡胖有齿痕，苔白腻，舌下静脉迂曲，脉沉细无力。综合脉证，认为患者系肝肾亏虚，阳气不足，寒邪凝滞，经脉不通所致。宜补气血，益肝肾，救阳气，通经络。处方：独活10 g，桑寄生15 g，杜仲12 g，怀牛膝15 g，秦艽12 g，防风10 g，细辛6 g，当归15 g，党参15 g，云茯苓15 g，炙甘草6 g，肉桂6 g，熟地黄15 g，白芍12 g，川芎12 g，附子（先煎）60 g，红参（兑服）10 g。

患者持续服药至2009年1月8日，历时180多天，先后就诊18 次，持续服用附子累计8770 g。一直用至脉不沉有力，畏寒心慌皆去，虚汗疼痛消失，才停药观察。2009 年6 月26 日体检报告显示患者肝肾各项化验指标，无异常。随访至2019年，患者未再复发。

按 患者有腰膝关节疼痛半年，伴畏寒、虚汗多等症，且舌质淡胖，脉弱，辨病为痛痹。辨证为阳气极虚，寒邪凝聚，气血不通。因而以独活寄生汤为主方加减，由于患者阳气虚衰极为明显，因此在原方中加入大量附子（最大量用到120 g）以祛风湿，止痹痛，温阳补气（药典规定为3～15 g）[1］。附子首载于《神农本草经》[2］，经云：“附子味辛甘，性大热燥烈，有毒，列为下品。”而《本草新编》[3］论之更详，对其效用推崇，曰：“味辛，气温，大热，浮也，阳中之阳，有大毒……无经不达，走而不守……去四肢厥逆，祛五脏阴寒，暖脚膝而健筋骨，温脾胃而通腰肾，真夺命之灵丹，回春之仙药也。”其亦曰：“附子是散寒回阳之第一要药，其性至偏，用之当，则立刻重生；用之不当，则片时可死。畏之不敢用者，因循观望，必有失救之悲；轻之而敢于用，孟浪狂妄，又有误杀之叹。要在人辨寒热阴阳，而慎用之也。”

1.3 从临床长期服用“气刚性峻”药，谈中药安全性

案患者洪某，男，79 岁。2013 年7 月13 日初诊。患者自述尿频、尿急、遗尿严重1月。2006年12 月被兰州某三甲医院确诊为膀胱癌，并行膀胱癌电切术。又于2013 年6 月3 日再次入院。尿常规示：尿蛋白（++），白细胞16个/HP；前列腺穿刺活检示：低分化腺癌，Gleason 评分（5+4），经治疗后好转出院。出院诊断：前列腺恶性肿瘤；骨转移恶性肿瘤；膀胱恶性肿瘤电切术后。刻下证见尿频，尿急，尿痛，遗尿严重，臀部麻木，心情烦急，疲乏无力，纳差，头晕。大便干结，4～5 日一行，舌质暗红，寸脉细数，尺脉弱。纵观脉症：患者系肝肾精血不足，下焦湿热缠绵，瘀毒互结为患，宜补益肝肾，清热利尿，化瘀散结。处以导赤散和六味地黄汤加味。药物组成：生地黄30 g，木通12 g，竹叶12 g，炙甘草6 g，熟地黄50 g，山萸肉15 g，山药30 g，茯苓30 g，泽泻12g，牡丹皮6g，陈皮12 g，半夏15 g，玉片20 g，西洋参（兑服）20 g，三棱15 g，莪术15 g，桑螵蛸30 g，覆盆子30 g，天麻15 g。7剂，每日1 剂，早晚饭后1 h 服。同时配服敦煌石室大宝胶囊、加味犀黄胶囊，每日3 次，每次各3粒，饭前30 min分钟服。

2013 年7 月20 日二诊。患者自述药后大便每日一行，食纳好转，小便次数减少，疼痛缓解，舌质转红，边有瘀斑，寸脉细小数，尺脉弱。上方调整如下：生地黄30 g，竹叶12 g，炙甘草6 g，熟地黄60 g，山萸肉15 g，山药30 g，茯苓30 g，泽泻12 g，陈皮12 g，半夏15 g，玉片20 g，西洋参（兑服）20 g，桃仁12 g，三棱15 g，莪术15 g，桑螵蛸30 g，覆盆子30 g，天麻15 g。7剂。服法同前。

2013 年8 月4 日三诊。患者自述服药后诸症悉减，精神好转，臀部麻木依然存在，小便细、量少，舌淡红苔薄白，脉弦。前方加枸杞子15 g，去玉片。继服15剂，服法同前。

2014 年2 月19 日二十诊。患者自述：服药后症状减轻，会阴部略有麻木不适，食欲好转，体质量增加，唯畏寒怕冷，面色红有光泽，舌质淡红，苔白略腻，脉象细缓。2014 年2 月17 日检查：肿瘤标志物游离前列腺特异性抗原0.1，前列腺特异性抗原0.88；胆固醇略高，肝功肾功正常。

患者食欲好转，体质量增加，经云：“有胃气则生。”今胃气来复，嘱停药观察。嘱心情舒畅，适当运动。“谷肉果菜，食养尽之。”处方调整为：熟地黄50 g，山萸肉15 g，山药15 g，茯苓30 g，陈皮12 g，玉片15 g，三棱15 g，莪术15 g，覆盆子30 g，天麻15 g，枸杞子15 g，白术30 g，木香（后下）10 g，海螵蛸15 g，红参（兑入）20 g，炙甘草6 g。14 剂，每日1剂，水煎早晚分服。服尽后停药观察。

2019 年1 月6 日随访：从2013 年7 月13 日开始，连续服用中药调理6 个月后，身体日渐恢复，现面色红润，腿肿消，饮食佳，每夜可睡6 h，上下楼比较轻松，大小便正常，每天散步1公里左右。

按 该患者先后患两种恶性肿瘤，并发多处骨转移。患者坚持中药调理6 个月后，身体日渐恢复，病情得到控制，至今已经生存14 年。处方中一直伍用醋三棱、醋莪术、枳实，旨在祛邪扶正，研究发现“用治癌症，颇有效用。”[4］《本草正》：谓其“性刚气峻”，伤正气，不可久用[5］。由于配伍了扶正药，所以服用半年，也未发生毒副作用。

1.4 从临床长期服用中成药，谈中药安全性

案杜某，男70岁。2018年9月26日初诊：自述上腹部胀满疼痛1 年3 个月，曾于2017 年12 月14 日在中日友好医院行胃镜检查，诊断为萎缩性胃炎、反流性食管炎。幽门螺杆菌测定结论：送检样品（未检测到）幽门螺杆菌。彩色超声诊断报告：未见明显异常。病理报告：（胃窦）黏膜，轻-中度慢性炎，固有腺体减少，黏膜肌增生，轻度肠化伴轻度非典型增生。此外，该患者于1995 年患膀胱癌3 期，行手术切除，术后服用中药两年，病情平稳。高血压病史50年。

刻下患者自述胃脘部胀满不适1 年多，反酸、烧心，口干，腰疼，咳嗽痰多色黄，舌淡红，苔厚腻，脉弦。西医诊断：慢性萎缩性胃炎癌前病变；中医诊断：胃痞重症，证属肝郁脾虚，气阴两虚。治宜疏肝和胃。拟疏肝和胃汤合枳壳益胃汤加减。处方：陈皮15 g，法半夏12 g，茯神40 g，醋柴胡12 g，白芍12 g，枳壳12 g，炒苦杏仁12 g，盐杜仲15 g，酒黄精15 g，三棱10 g，莪术10 g，海螵蛸30 g，浙贝母12 g，三七粉6 g（分两次冲服），北沙参15 g，麦冬12 g，生地黄15 g，当归15 g，厚朴15 g，炮姜12 g，炙甘草6 g。7 剂。每日1 剂，水煎服。配服萎胃灵和治萎防变胶囊，每次各3粒，每日3次。

2019年4月26日二诊。患者自述服中药7剂及萎胃灵、治萎防变胶囊，疗效很好，遂继服萎胃灵、治萎防变胶囊10 个月。刻下胃部舒适，体质量增加了4 kg。面色红润，睡眠、饮食、二便均可。舌淡红苔薄白，脉细有力。2019 年4 月16 日在北京中日友好医院行电子胃镜检查，诊断为浅表萎缩性胃炎。病理诊断：（胃窦）黏膜轻度慢性炎。实验室理化检查显示：肝功能、肾功能均正常。B超示：肝胆胰脾肾未发现异常。为巩固疗效，嘱再服萎胃灵和治萎防变胶囊，每次各3粒，每日3次。连服1个月。

2019 年6 月12 日随访。患者一切正常，嘱停药观察，并于两年后行胃镜检查。

按该患者被西医诊断为慢性萎缩性胃炎癌前病变，中医诊断为胃痞证，治以疏肝和胃汤和枳壳益胃汤。疏肝和胃汤以四逆散为基础方，重在行气疏肝，佐以陈皮、半夏理气和胃；枳壳益胃汤以北沙参、麦冬、生地黄滋养一身阴液，加枳壳以通行胃气，为胃行其津液。此外，萎缩性胃炎癌前病变既有脾胃虚弱之“痞”症，又有胃络久病瘀阻之“萎”症，故临床又加三棱、莪术、三七以破气行血，活血化瘀。全方共奏疏肝和胃、养阴益胃之功效。药后诸症悉减，说明药已对症。此后，患者继服萎胃灵和治萎防变胶囊10 月余，诸症皆消，未见不良反应。

2 预防中药不良反应之临证经验

首先要改变对中药毒性的恐惧心理，切莫投鼠忌器。因为带有毒性的中药早已在古人的临床实践和现代研究中，掌握了其安全用药、用量的规律。只要牢牢掌握这些用药规律，按照中医的理法方药理论应用中药就能减少中药不良反应发生，才能促进中药事业的健康发展。

2.1 治病必须”谨守病机”只说辨证论治，容易造成误解，容易走上西医对症治疗的道路。经云：“审察病机，无失气宜，此之谓也……故大要曰：谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之；盛者责之，虚者责之。必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也。”因此一定要“观其脉证，谨守病机，随证治之”，本着“寒者热之，热者寒之，虚者补之，实者泻之”的大原则进行处方遣药。

2.2 治病必须懂药性中药有四气五味，寒热温凉，升降浮沉的特性，临床医师要根据这些药性来选药组方，否则就容易出现不良反应。晋代王叔和曰：“通乎药性，然后可以为医。”[6］清代龙子章的经验是：“学医第一看药性，记住药性心有定，某药入某经。某药治某病，或是温，或是凉，与某症相称；或是补，或是泻，与某症相应。”

用药如用兵，知己知彼，才能百战百胜。诸药之性，各有其功，温凉寒热，补泻宜通。君臣佐使，运用于衷，相反畏恶，立见吉凶。所以前贤这些忠告一定要记取。如十八反、十九畏以及妊娠禁忌等。没有掌握这些最基本的技能，可以说还没有拿到开中药的“入场券”。用中药，不是看到炎症，就用黄连、黄芩、蒲公英、石膏等一大堆清热解毒药，就能取得疗效。也不是一看到癌症就选择有抗癌作用的中药，如白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、全蝎、蜈蚣、藤梨根等几十味药，就能治疗癌症。这不是中医处方，是什么？这是“购药单”。这是西医的思维方式——凑药，严格讲，这不是中医处方。

2.3 懂配伍、慎剂量《素问·通评虚实论篇》云：“有故无损，亦无损也。”意思是说，孕妇生病了，身体阴阳气血不平衡，就需要用药物的偏性来调整，使其平衡，这时用药，药虽然有毒，只会治病，不会损伤胎儿，也无损于孕妇的健康。但孕妇用药不可过量。如妊娠恶阻，我常常用旱半夏配生姜止恶心呕吐，疗效很好，对母子都没有影响。每个患者都是这样，理论根据是“有是证，用是药”和《黄帝内经》“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”

2.4 药物炮制的重要性中医经历了几千年的临床实践，针对药物毒性，积累了丰富的经验，总结出“取利去弊”的办法——用炮制去除毒性。在临床应用之前一定要做好诸如附子半夏、何首乌等药物的炮制工作，以减少临床用药中出现的毒副作用。

总之，只要在中医理论的指导下，按照中医传统的辨证论治用药，应该说是很安全的。