吴梦竹，张 梨，李廷林，张新霞

成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075

近来新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）（简称新冠肺炎）在全球多个国家迅速蔓延。截止目前，我国为此制定了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行版）》并已历经了7 版，中医中药在此次抗疫中发挥着至关重要的作用。“玄府-络脉”系统是中医藏象学上最细微的功能和组织结构[1］，古往今来不少医家运用“玄府-络脉”理论诊治中医各科疾病，在传染性非典型肺炎的治疗中亦有所应用[2］。新冠肺炎发病与外感寒湿毒邪，致气机郁闭，湿痰瘀毒交阻有关[3-4］，伤及五脏，损及神机，这与“玄府-络脉”系统失司，气血津液宣通不畅，神机输转失常的致病规律相对应[2］。因此将恢复“玄府-络脉”正常运转作为靶点，可以为新冠肺炎的防治提供思路。

1 玄府-络脉理论的来源

玄府首见于《黄帝内经》，《素问·水热穴论篇》云：“肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府……所谓玄府者，表现汗空也。”内经对玄府的认识始于汗孔，即汗液出入的要道。张仲景在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证治》中提出：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注。”此有两大重要意义：一是位置，不仅是皮肤，还包括三焦元真之气所到之处；二是功能，不仅司汗液出入，还是人体血气流通的要道，依赖血气灌注营养。金元时期，玄府理论由刘完素逐渐完善成熟。刘完素在《素问玄机原病式》中提出，玄府“无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”“升降息，则气充孤绝；出入废，则神机化灭。”说明玄府分布于体表、脏腑、骨骼的微小结构，主精血、津液的流通，气机的升降以及神机的出入运转[5］。

《灵枢·脉度》篇，最早提出脉络一词，认为“经脉为里，支而横者为络”，指出络脉是由经脉别出遍及机体内外的网络，具有运行气血、双向灌注的功效，包括行气之经络与行血之脉络[6］。

玄府-络脉之间关系紧密：在结构上，玄府与络脉皆为全身的微小结构单位；在功能上，玄府与络脉中皆可通行气血、津液，可谓相伴而行。玄府的实质是络脉网状“通络”的“门户”[1］，气液、营卫、精神、津血出入于玄府，流行于络脉，二者相互补充，共同组成机体微观结构。玄府闭阻则络脉中气血流通受阻；络脉行气血、通营卫，濡养玄府，若络脉空虚或络脉受阻，脉络不充而玄府失养[7］。概之玄络不分家，开玄以通络，治络以养玄，令气血互渗，流于周身。

2 玄府-络脉与现代医学微观结构的关系

现代学者认为肺之玄府-络脉与现代医学中的肺泡气血屏障相吻合[7］。肺气血屏障由肺泡表面液体层、I 型肺泡细胞与基膜、薄层结缔组织、毛细血管基膜及内皮等组成，广泛分布于肺组织中，是肺泡与毛细血管进行气体交换的场所。在结构上与玄府的广泛性、微观性相对应，功能上与玄府的开阖性、通利性相吻合。而在现代肺系组织里，通气的细小肺泡与络脉行气之经络吻合，毛细血管与络脉行血之脉络对应。肺脏通过肺泡（气络）-气血屏障（玄府）-毛细血管（血络）的正常功能维系机体气血的正常转运与渗灌。另外，董丽等[8］提出脑玄府络脉-血脑屏障的概念，近年来，对肾脏玄府络脉[9］、肝脏玄府[10］、眼玄府[11］、心玄府[12］的研究也取得了一定的成果。

3 玄府-络脉与新冠肺炎的关系

临床上运用中医“玄府-络脉”理论指导治疗肺部疾病取得越来越明确的疗效[13-16］。王永炎院士认为[2］，既往的严重急性呼吸综合征（Severe Acute Respiratory Syndrome，SARS）为疫毒之邪上受犯肺，肺之玄府郁闭所致，因此开通肺之玄府郁闭，畅达气血津液运行至关重要。新型冠状病毒（Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-2，SARS-CoV-2）所致的新冠肺炎已成为重大的全球性公共卫生问题，本次新冠肺炎与SARS在宿主、病毒类型、传播途径、临床表现方面有一定程度的相似性，笔者将从以下几个方面试析“玄府-络脉”学说与新冠肺炎的关系。

3.1 病变部位与病理产物根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》公布的尸检和穿刺组织病理观察结果显示，肺脏主要包括两大病变：一是渗出性病变，可见大量浆液、纤维蛋白性渗出物形成；二是累及肺血管的病变，表现为肺泡血管充血、水肿、血栓形成。据以上解剖结果可知，新冠肺炎在肺部的病变位置累及肺泡与肺泡血管，肺气血屏障受到破坏，即病变位置可能是肺玄府-络脉系统。尸检结果亦显示，病变累及脾脏、心脏、肝脏、肾脏、胃食管及脑等多器官，这与玄府“无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙”的解释十分契合。因此，新冠肺炎的主要病变部位在肺玄府-络脉，也涉及脾胃、心、脑、肝、肾之玄府-络脉系统。

作为渗泄气液的孔窍，玄府闭塞致“气液、血脉、荣卫、精神，不能升降出入。”即气机升降出入失常，津液不能随气敷布，或津停为饮、或聚而为湿，或凝结成痰，发为玄府水液病[16］。叶天士认为：“初为气结在经，久则血伤入络。”气郁则血液流动不畅，且玄府乃络脉之门户，如若开阖不利，络脉通路也随之阻滞，长此以往，必定成瘀，即所谓“久病入络”也[17］。因此，其病理产物为停聚的水液与瘀血，与病理解剖结果之渗出、血管病变相对应。

3.2 病机与证候本次新冠肺炎主要以发热、干咳、乏力为主要表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌肉疼痛、腹泻等症状。重症患者表现为呼吸困难或低氧血症，严重者进展为急性呼吸窘迫综合征、休克甚至多器官衰竭。

目前所知，新冠肺炎属于“疫病”范畴，“湿”“水饮”等阴邪致病的特征比较明显[3］。多数学者认为，此病由寒湿裹挟疫毒侵袭人体而发病[4］。寒湿侵袭人体皮毛，使皮肤玄府闭阻，“阳气怫郁，不能通畅，则为热也。”阳气不能透达，郁结在玄府中，蒸迫水湿而化热，临床上以发热为初起症状。阳气郁结，无以荣养四肢肌肉，表现为乏力。疫毒之邪从口鼻而入，上受犯肺，肺之玄府气机郁闭，气不布津，津停为水，集聚为湿，湿凝为痰[16］，气不行则血不畅，留而为瘀。湿、痰、瘀合毒共闭肺府，肺失宣降，则见咳嗽、气喘、胸闷等呼吸道症状。寒湿之邪直中脾胃，致玄府闭塞，阳气怫郁，表现为纳差、痞满、呕恶等；寒胜脾胃阳气，玄府为寒所闭塞，阳气不能运化水湿，内、外湿合邪，症见腹泻等[18］。据临床观察，新冠肺炎患者临床重症有神志方面的改变。《素问·宣明论方篇》云：“谓人形精神，与营卫血气津液，出入流通。故气血之盈亏，而神为之累矣。”刘完素认为，玄府乃“人之眼、目、耳、鼻、身、意，神识能为用者，皆由升降出入之通利也。”玄府为神机之要道，玄府受损则神机运转失常，临床发为烦躁、谵语、神昏、意识障碍。

3.3 防治在本次新冠肺炎的中医治疗中，开玄通络、恢复气机升降的治疗法则有所体现，并取得了一定的疗效。

3.3.1 多用辛药 国家颁布的基础方清肺排毒汤里麻黄、细辛等药物的使用，体现了刘完素在“辛热发散”开通玄府的治疗理念。《神农本草经百种录》论麻黄：“轻扬上达，无气无味，乃气味中之最轻者，故能透出皮肤毛孔之外，又能深入积痰凝血之中。凡药力所不能到处，此能无微不至，较之气雄力厚者，其力更大。”国家方案中，生麻黄在寒湿郁肺、寒湿阻肺、遗毒闭肺证型中均有重要应用，体现其走窜开通玄府，轻发肌肤经络中的风寒邪气，深入开通脏腑寒痰瘀互结的效力。

3.3.2 运用下法 张从正言：“下者，推陈致新也”，刘河间主张：“肠不能渗泄者，悉由热气怫郁，玄府闭密而致”，认为疾病的病机是因玄府郁结、邪气结聚体内，故强调以通降之法攻逐水饮、结块、燥屎等从下窍排出，从而调动全身的机能，驱除玄府的郁结，使升降出入道路通畅而阴阳调和[19］。国家建议的防治方案中，在重型疫毒闭肺中应用生大黄泄下驱邪，在普通型湿毒郁肺中采用了药力较缓的虎杖泻热除邪。

3.3.3 顾护脾胃 李东垣在《内外伤辨惑论·卷上·辨阴证阳证》中记载了公元1232 年大疫流行的情况，将脾胃内伤的病机与疫病流行相联系[20-21］。他认为脾胃为后天之本、气血生化之源，又是升降之枢纽，因而脾胃是玄府气机升降出入的要道。在疫病中，与脾胃功能密切相关症状的发生与玄府闭塞、气液不得宣通、阳热怫郁关系紧密。

3.3.4 活血通络药物的使用《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》提出：“对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患者……可静脉给予血必净每次100 mL，每日治疗2 次。”血必净注射液主要由活血化瘀类中药组合而成，被推荐用于治疗COVID-19 中、重期的患者，具有显著的临床价值，是开玄通络治法的一大表现。因肺为气之主而朝百脉，肺之络脉病变的治疗重在“通络行气”，使肺之络脉气络得通，血脉以利。络脉得通，则玄府得以濡养，以助气血流通互渗[7］。

4 小结

玄府-络脉学说的核心是以宣通为用，以闭塞为病，因此开通玄府郁闭，畅达气血津液运行，通利络脉阻滞至关重要[22］。刘完素、叶天士等不拘泥于单一治法，将玄府-络脉治法发展为“升降出入”理论指导临床选方用药。新冠肺炎是以肺之玄府-络脉闭塞为主要，累及脾、胃、心、脑等机体全身各部位玄府-络脉系统的疾病，应以开通为顺，宣通气液，逐玄府之邪，恢复玄府正常功能，令络脉调达。基于玄府-络脉学说，笔者提出如下建议。

疫病中，麻黄等辛药的使用重点并非驱散寒邪，而是以辛散气味“启玄通闭”，恢复气机升降出入。选方用药方面，辛药开玄是刘完素的代表治法。值得深挖的是，刘氏虽注重辛温之品的使用，却不局限于使用辛热药物开通玄府，亦选用辛、苦、寒之品以“使微者、甚者，皆得郁结开通，湿去燥除，热散气和而愈。无不中其病，而免加其害，”即针对气机升降失常所致津停为湿之患，且辛、苦二者辛开苦降亦在玄府幽微处复气之升降出入，以寒胜阳气怫郁之热[18］。庞稳泰等[23］认为，新冠肺炎治以辛味开散、苦味降泄，调畅气机，可使邪去正复，为我们在疫病中使用辛、苦药物开通玄府扩大了思路。大黄等药物亦不仅仅可以涤荡肠腑，吴氏在《温疫论》中指出：“注意逐邪，勿拘结粪”“勿拘于下不厌迟之说，应下之证，见下无结粪，以为下之早，或以为不应下之证，误投下药，殊不知承气本为逐邪而设，非专为结粪而设也，必侯其粪结，血液为热所搏，变证迭起，是犹养虎遗患，医之咎也。”强调治疗疫病时使用下法不必拘泥于是否结粪，贵在峻下热结，使气机通降下行，以驱除毒素堆积，恢复气机升降出入，使九窍通利、神机通畅[19］。钦丹萍[24］认为，治疗新冠肺炎，当患者未出现大便不通时，亦可使用下法，以通调玄府郁结，从肠道逐邪外出。

叶天士主张“络以通为用”。他在《临证指南医案》[25］中提及了多种治络方法：“考仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走之诸灵，飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间”“久病在络，气血皆窒，当辛香缓通”。主要是应用辛香药物、虫类药物治络，“疏其血气令其条达”，与玄府治则不谋而合。

此外，将多种开玄法灵活运用于新冠肺炎的治疗中值得进一步探究。刘河间的防风通圣散是开通玄府的代表方，“集发散通玄、通下开玄、渗利开玄、清利开玄及活血开玄于一身……汗、下、清、利四法同用……能开通全身内外之玄府”[25］。王明杰教授[26］以芳香开窍、虫类走窜、辛散宣发直接开玄，认为治疗因虚而导致玄府衰萎自闭者，亦可用通补之法。