王 滨

（大连市中心医院超声诊断科，辽宁 大连 116033）

肛瘘主要由肛门括约肌间管腺感染引起的临床常见病，其发生率约为0.4%，多为重复性，尤其是复杂性肛瘘术后复发率高，是肛肠外科面临的棘手问题[1]。肛瘘可沿肛窦腺底部扩散到肛周组织，从而形成脓肿，肛瘘指直肠周围的由内口、瘘口和外口组成的肉芽肿管，是直肠肛门的常见病[2]。肛瘘存在于男女性、老年，年轻人中，主要存在于年轻男性中。肛瘘发病率仅为2%，占肛肠疾病总发病率的3%[3]。肛瘘治疗以手术为主，主要目的是彻底清除内口来减少括约肌损伤，保护肛门生理功能并防止复发。因此术前确定肛瘘类型和瘘口形状，对肛肠外科医师确定手术方式和提高手术治愈率具有重要意义。因此准确定位脓肿的位置和瘘管的方向对提高手术的临床成功率具有十分重要的意义[4]。临床诊断往往依赖于患者的临床体征和肛指检查。目前多数医疗中心采用MRI作为诊断肛瘘的金标准，但MRI价格昂贵，且存在一定的禁忌证，应用有限。寻找一个便宜、方便和准确的检测尤为重要[5]。超声能准确显示肛周脓肿位置和多个脓肿与脓肿之间是否有连通并诊断肛周脓肿的主要方法之一。超声能显示脓肿与患者肛门括约肌的关系，对临床指导其康复具有重要意义，但低频探头对患者无法检查患者肛瘘具体位置，故如何通过超声准确诊断患者肛瘘和肛周脓肿位置及大小是临床肛肠外科的重点[6]。高频超声结合经直肠超声技术能清晰显示瘘口数量和形态和肛瘘的分型。笔者选取2019年3月至2020年3月在辽宁省大连市中心医院的80例肛瘘患者采取高频超声联合双平面经直肠超声进行诊断并与术后分型进行对比，研究如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取在辽宁省大连市中心医院的80例肛瘘患者为研究对象，时间为2019年3月至2020年3月，性别男40例，性别女40例，年龄52～84岁，平均年龄（61.50±3.20）岁，体质量指数24.3～28.6 kg/m2，病程0.40～1.60年，平均病程（1.30±0.20）年，主要症状为肛周出现红肿13例，压痛15例，触诊有波动感18例。患者对研究知情同意并签署知情同意书，本研究已获得我院伦理委员会的批准。

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：患者入院时有肛周肿块及肛痛的肛周炎性疾病，患者术前均行高频线阵探头超声检查，依从性好能完成相应的检查和评价，患者知情同意本研究。排除标准：排除严重直肠癌患者，排除缺乏病例资料和依从性差以及不愿意参与本研究的患者。

1.3 方法 本研究超声充盈检查采用意大利百盛公司的Esaote Mylab Twice彩色多普勒超声诊断仪，并在超声检查前2 h给患者做一次清洁灌肠。检查时患者取左侧卧位，用切开术的位置确定位置。进行超声检查前检查患者肛门周围是否有外部开口。取高频探头作肛周横切面和斜切面按一定顺序检查。重点观察肛门外口位置与管腔和分支数量、跟踪瘘口形状和浅部内口位置，并遵循goodsall定律预测外口与内口的关系后让患者放松肛门，深吸气。同时探头经直肠缓慢入肛至深度6 cm后缓慢抽出探头，以盆底肌的下端内外括约肌为纵向定位基准，仔细辨认直肠下端。重点观察主管的数目和形态方向、与括约肌的关系。对内口的描述应包括象限和深度，肛门周围皮肤最浅距离，正确水平和内口内径等，按分类将内口位置与手术探查结果进行比较。肛瘘分为括约肌间型、经括约肌型、括约肌上型和括约肌外型。括约肌间型内部开口靠近齿状线且瘘管只通过内括约肌，形状介于内外括约肌之间，向肛门周围的皮肤开放。经括约肌型的外口靠近肛缘并是坐骨直肠窝脓肿经浅入外括约肌深部之间的形状。括约肌上型对肛周皮肤开放，远离肛缘，常有多个外口相互连通。括约肌上型比较少见，表现为瘘管穿过内括约肌并向上通过肛提肌，向远离肛周的皮肤开放。括约肌外型的内口位于齿线上方的直肠壁，瘘管位于内外括约肌刺穿肛门的周围皮肤上形成提肛肌开口。临床分型标准依据中国中医学会肛肠直肠肛管外科组专业委员会制定的2006年肛瘘临床诊治指南，中国中西医结合协会将肛瘘分为低位单纯肛瘘和高位单纯肛瘘和高位复杂肛瘘。根据内口位置分为高低位肛瘘。肛提肌水平以上内口为高位，肛提肌水平以下内口为低位。根据瘘管的复杂性分为单纯性肛瘘和复杂性肛瘘。单纯性肛瘘只有一个瘘口；复杂性肛瘘除主干外还有许多分支，以蠕虫状低回声管为特征的内口，以括约肌黏膜强回声连续性中断为特征，瘘管分支间相互链接。

1.4 观察指标 比较患者进行高频超声联合双平面经直肠超声诊断Parks分型与临床手术结果，即比较括约肌间型患者、经括约肌型患者、括约肌上型患者及括约肌外型患者超声诊断Parks分型与临床手术人数差异。

1.5 统计学分析 采用SPSS20.0对数据进行分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

括约肌外型患者超声诊断准确性最高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床检查符合度情况对比[n（%）]

3 讨论

肛瘘发生的主要原因是患者肛腺感染。主要因素如下：①由患者粪便感染肛周引起，粪便中细菌较多，并以厌氧菌和葡萄球菌较为常见，其均可引起肛周感染。②肛瘘是由患者肠道疾病等二次感染引起的。除了临床常见的肠道疾病和肠炎外，肠结核也可继发于患者肛周感染。③肛瘘是由患者肛周皮肤感染引起的疾病，由于细菌很容易隐藏在患者肛周皮肤中，同时患者肛周肌肤中的毛囊和皮脂腺非常丰富，当其分泌液较多时，容易引起感染。④有菌血症和其他疾病史的患者，细菌容易通过血液循环到达肛周区域，引起感染。⑤当患者肛门周围存在病变，导致患者身体免疫力降低时，细菌可以侵入肛门腺引起感染，如营养不良等疾病。同时患者肛门周围皮肤的开放性伤口，男性患者雄激素分泌过多，导致其肛门周围皮脂腺过度分泌，加上患者肛门处卫生不良，导致细菌滞留，而导致感染。肛瘘经常引起患者腹泻，刺激肛管和直肠黏膜，并导致溃疡和细菌感染。处理原则：①非手术治疗仅限于那些术后康复的肛瘘患者，也适用于那些不能接受手术治疗，以及进行术前辅助治疗的患者。②肛瘘本身难以自愈，现代临床认为，对肛瘘最有效的治疗方法是手术。需要注意：a.手术应彻底清理肛瘘病变；b.手术中肛瘘引流应通畅；c.患者肛管内括约肌和外括约肌在正常排便功能中起着重要作用，因此有必要尽可能避免对患者内括约肌和外括约肌造成伤害，以避免患者出现大便失禁。对肛瘘成功治疗的关键在于临床彻底治疗肛瘘病变，并且临床应保留患者肛管内外括约肌的功能。同时对肛瘘术前诊断也很重要，通常肛瘘患者范围很广，其可以发生在任何年龄，从婴儿到老年人，但主要发生在18～50岁的人群中。通常男性肛瘘患者多于女性患者，严重影响患者的正常生活，且肛瘘具有复杂的特征。

肛瘘经过多次手术治疗，仍无法治愈，将严重影响患者的正常生活，本病复发率高的主要原因如下：①临床对肛瘘内口的术前诊断不明确。②临床对瘘管治疗不彻底。③临床对瘘管形状不清楚。手术是治疗肛瘘最有效的方法，故术前明确诊断尤为重要。临床诊断结果为患者手术提供了有力的参考，可有效降低肛瘘复发率，减轻患者负担。临床上直肠和肛周病变并不少见。肛瘘占肛肠病变的9%～21%。肛周脓肿和肛瘘是同一疾病的不同病理阶段，肛瘘不能自行治愈，需要手术治疗，术后易复发，是肛肠外科的难题[7]。无论选择何种手术治疗肛瘘都可能损伤肛门括约肌，甚至影响肛门功能[8]。手术是治疗肛周炎性疾病的主要方法。术前确定瘘口的形态是非常重要的。目前诊断肛瘘的方法很多，包括触诊、超声、CT、MRI和X线血管造影等[9]。触诊只能了解瘘管的大体形态。在高位复杂肛瘘的诊断中的肛瘘与括约肌的关系复杂[10]。CT对软组织和对肛提肌和内外括约肌的显示能力较差。由于X线管狭窄和肉芽组织充盈等原因，不能确定瘘管关系。MRI能准确描述肛门内外括约肌和耻骨直肠肌的解剖结构，显示肛瘘与肛周肌的关系来正确评价术前治疗方案，但由于成本高、多数医院无直肠线圈、禁忌金属移植的患者使用等，限制了其在临床上的广泛应用[11]。肛瘘的超声检查报告主要集中在高频浅表、端凸阵列探头和少量双平面探头的应用[12]。高频线阵超声穿透力弱，但分辨率高及能清晰显示括约肌包括齿状线等精细结构，并能清晰显示分支的存在，因此高频超声是低位肛瘘的首选检查方法。双平面经直肠超声有利于高位肛瘘的诊断。目前超声已广泛应用于肛周疾病的治疗。高频会阴超声结合双平面经直肠超声可提供脓肿全面的状态及不同病理过程，提供丰富的影像学信息来为临床确定治疗方案提供依据[13]。因此，笔者认为二者的结合基本上可以消除超声检查的盲区来显示不同深度的肛瘘。在本研究中的支管显示率明显低于主管。可能是分支管相对弯曲，容易干扰周围括约肌使局部组织水肿，与周围组织鉴别不清出现假阳性或假阴性。肛门外瘘经括约肌是比较少见的，由于超声样本量小使这类肛瘘的分类准确性有待进一步研究。由于瘘管的坏死组织阻碍了对比剂的通过，加上对比剂压力和位置角度的影响，成像效果不明显，内口显示正确率仅为59%，而瘘管与括约肌之间的关系也无法确定，因为其在软组织中的分辨率较差，对肛瘘的诊断意义不大[14]。从本试验可以看出，括约肌外型肛瘘患者超声诊断准确性最高（P＜0.05）。

综上所述，对括约肌外型肛瘘患者采取高频超声联合双平面经直肠超声诊断的临床效果较好，可以有效检查肛瘘患者的临床病理情况。