韩 璐

（沈阳二四二医院/沈阳医学院附属第三医院电诊科，辽宁 沈阳 110034）

不孕症作为现阶段生殖科接诊患者较多的病症类型，可由多种客观因素所引发。大量研究表明输卵管阻塞是不孕症的常见病因，临床一经确诊需及时开展针对性治疗，疏通患者输卵管实现受孕[1]。随着临床影像学技术的不断发展，输卵管阻塞的临床诊断技术类型逐渐多样，主要分为X线、腹腔镜及超声造影3类，且均具有较好临床诊断效果。但在实际诊断中部分患者出于诊断安全性考量，对部分诊断技术的接受度相对较低，故如何在提升患者诊断接受度的同时，确保诊断结果的可信度成为了当前对于输卵管通畅性诊断的主要难题[2-3]。因此，为研究经阴道实时三维子宫输卵管超声造影在不孕症患者输卵管通畅性评价中的临床应用效果，特开展本次研究，现将研究结果详述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年5月至2019年12月沈阳二四二医院接受诊治的62例疑似输卵管阻塞导致不孕患者为研究对象，依据随机数表法将研究对象分为两组，对照组和研究组，各31例（输卵管62条）。对照组中年龄最大者37岁，年龄最小者23岁，平均年龄（30.02±3.45）岁；婚后已生育12例，未生育19例。研究组中年龄最大者38岁，年龄最小者21岁，平均年龄（29.53±3.37）岁；婚后已生育13例，未生育18例。两组患者一般资料统计对比，P＞0.05，研究结果具有可比性。本研究经医院伦理会审核、批准。

1.2 入选原则和排除依据 纳入标准：①夫妻同居时间＞1年，且进行正常的性生活，男女双方未实施其他方法的避孕形式，同时男方的身体指标在正常范围。②患者均为疑似输卵管堵塞所致不孕症者，需进一步接受诊断确认病因。③患者在详解研读细则后，获家属同意，自愿参与本次研究，同时签订同意书，可配合进行经阴道子宫输卵管超声造影检查，并进行术后随访。④月经干净后3～7 d，没有阴道流血的症状，在3 d内没有进行同房。⑤连续3个月进行黄体功能测定后，结果较好，且体温在35 ℃以下。⑥既往有输卵管炎，输卵管积水，盆腔炎性反应等慢性疾病。⑦既往有流产史、刮宫手术史。⑧血尿常规、肝功能、肾功能、阴道分泌物等无异常。⑨白带清洁程度在Ⅰ～Ⅱ度，无真菌、滴虫以及细菌等微生物感染。排除标准：①男方合并不育症者。②研究期间自愿脱离者。③合并生殖系统炎性反应者。④输卵管积水、压迫、阴道出血等输卵管异常者。⑤合并肝、肾功能障碍者。⑥对本研究应用试剂过敏者。

1.3 方法 所有患者均在月经周期结束后3～7 d接受诊断，且嘱患者在诊断前禁止性行为。在常规检查完成后，将阴道畸形等具有超声检查的禁忌证排除在外，并通过记录患者的不孕情况、以往病史、年龄、不孕的时间段、月经周期、人工或者药物流产的次数等信息，记录宫腹腔镜的手术史、配偶的精子活动度等，从而排除精子问题所导致的不孕状态，记录患者检查阶段应该注意的问题，或者可能导致患者存在的不适状态、疼痛状态，患者以及家属对知情同意书签署后，方便患者进行随访工作的开展。在检查过程中需注意：①在操作过程中注意观察患者有无过敏反应状况发生，事先备好抢救药物，做到及时发现，迅速有效处理[4]。②推注对比剂时不可用力过猛，若发现对比剂逆流入静脉或淋巴管，需立即停止注射，让患者改变体位，使患者取右侧卧位或坐位，以免对比剂进入左心室。检查后的注意事项：①嘱患者2周内不能同房，不能坐浴，不能游泳。②1周内阴道有少量出血属正常现象，若出血量较多，需及时就医。

研究组患者入院后均先接受经阴道实时三维子宫输卵管超声造影。应用GE公司生产的超声诊断仪，应用编码造影成像技术CCI，腔内三维容积探头RIC5-9-D，中心频率设定为5～9 MHz，低机械指数（MI≤0.14）。诊断前需予以患者宫腔置管前阿托品0.5 mg肌内注射，后取5 mL氯化钠注射液稀释超声对比剂（SonoVue），在准备工作结束后实施诊断。告知患者取膀胱截石位，在常规阴道消毒、铺巾后为其实施诊断。三维超声的造影参数：渲染模式，梯度亮度100.00%；阈值＜30；对比度+8；亮度+10；容积角度120°；质量为中等质量。对比剂：声诺维意大利生产，注射用六氟化硫微泡；瓶装白色冻干粉末。对比剂选择：超声对比剂应用冻干粉，每瓶中首先注入生理盐水5 mL，然后摇匀后抽取2 mL加入生理盐水18 mL进行配置。混合液由庆大霉素8万U，地塞米松2.50 mg，阿托品0.25 mg，利多卡因50 mg，生理盐水10 mL配置而成。首先在宫腔内置入6F导尿管，球囊内注入生理盐水1.50～2 mL，导管连接对比剂后进行探查，先开展常规三维超声扫查，对患者子宫形态、子宫壁厚度等进行动态观察；在进行造影模式时，先运行3D模式，再启动4D模式，缓慢匀速推注对比剂，动态记录宫腔和双侧输卵管情况，且记录对比剂压力及造影情况，再改成3D模式，确认患者无子宫内膜粘连且宫腔压力正常后，取对比剂经导管匀速注射后，直至输卵管间质出现明确对比剂显影后，对患者两侧输卵管通畅性进行扫描，确认影像诊断资料收集完毕后，停止对比剂推注，结束诊断。

对照组患者接受X线输卵管造影诊断。在诊断前嘱患者排空膀胱、尿液，取膀胱截石位诊断，应用带有消毒避孕套的超声探头，先对患者子宫形态、位置等进行常规X线检查，后经子宫颈放置导管于子宫颈管内，缓慢匀速推注对比剂3～5 mL，对比剂推注30 min后行输卵管造影。在检查结束后，留观患者30 min，确认无过敏及腹痛等不良反应后方可允许其离开，并告知其需大量饮水，促进对比剂的代谢[5]。

1.4 观察指标

1.4.1 诊断结果及满意度 对比两类诊断结果的差异及患者诊断满意度差异。

1.4.2 经阴道实时三维子宫输卵管超声造影图像评价标准 图像清楚、图像具有连续性和均匀性，无伪像，以便于医师及时诊断判定为优；图像清楚度相对模糊，但是能够满足诊断要求且质量良好；如图像质量无法满足诊断依据判定为质量变差，且需要再次试验。X线成像输卵管造影诊断标准：输卵管边界存在清晰对比剂团块状成像，则为单侧输卵管阻塞；若输卵管周边无对比剂扩散成像，则为双侧输卵管阻塞；若输卵管内存在少量影剂成像或输卵管内存在对比剂残影，则为输卵管半阻塞。

1.4.3 三维超声输卵管造影诊断标准 ①美兰染液在推注的阶段未感受到显著的阻力，且能够充盈于输卵管内，最终经伞部流出判定为输卵管通畅。②美兰染液在推注阶段感觉到阻力，能够弥漫在输卵管的所有间隙中但完全充盈的时间相对较久（＞1 min）[6]判定为输卵管通而不畅。③美兰染液在推注阶段，感受到阻力较大，无法让输卵管内部全部充盈/输卵管充盈，伞部未见染液出现，输卵管近、远端内均无明显造影成像，则为输卵管阻塞。④若对比剂在输卵管内推注期间具有明显阻力感，且子宫扫描成像中可见明显对比剂流动或反流影像，则为输卵管半阻塞。

1.4.4 经阴道三维输卵管通畅性判定标准 ①在注射对比剂阶段，当操作人员没有感觉到显著阻力时，或阻力感较小时，患者无显著的不适反应，记录为通顺状态、没有阻力感、不具有显著征象。在采集阶段，三维容积数据进行阶段，操作人员存在微泡对比剂时记录的条状强回声，从人体宫角朝向输卵管位置流动，输卵管位置全程显影状态，从近到远依次快速成像，对比剂朝向为输卵管伞端呈喇叭状强回声流出，并在盆腔内迅速弥散至同侧卵巢周围。输卵管部分从起始端到伞端可快速显影，走行呈现规律性，粗细显示匀称，双侧卵巢部位周边可见环状强回声包绕着，呈喷射状弥散至盆腔部位，且盆腔内弥散均匀。记录到对比剂在输卵管全程位置的走行处于均匀状态，平整和光滑，两侧的输卵管显影速度保持在一致的状态[7]，对比剂通过伞端流出；卵巢局部存在环状的回声带，子宫的直肠窝以及肠间隙存在少量的微气泡弥散，判定为输卵管通畅。②在推注对比剂的过程中，操作者感觉稍有阻力，但稍加压后可继续推注，操作者可见有少量对比剂反流，而患者可感觉到下腹部疼痛不适感。在采集实时三维数据的过程中，对比剂微泡呈纤细线状强回声或不连续条状强回声自子宫角向输卵管内缓慢流动，显影的输卵管呈现纤细、不连续性、走行扭曲，且显示粗细不均匀，输卵管伞端呈线状溢出，卵巢周边可见半环状强回声包绕，对比剂在盆腔内不均匀弥散或仅见少量对比剂。图像存在输卵管直径局部减小或者呈现为结节的形状，显影速度相对较慢，输卵管远端有所扭曲，卵巢局部未存在环状的强回声，判定为输卵管通而不畅。③在推注对比剂的过程中，操作者感觉到阻力明显增大，患者感觉到有明显的下腹部不适感甚至疼痛。在采集实时三维数据的过程中，未见对比剂微泡从子宫角流入输卵管，或只见对比剂在输卵管近端部分显影成像，输卵管伞端未见对比剂流出。宫腔形态饱满，停止注射对比剂时，可见大量液体（对比剂）反流，输卵管部分或完全不显影，显影的输卵管膨大、盘曲，卵巢组织部位未见环状或半环状强回声包绕光带，盆腔内未见微气泡回声。输卵管部位没有全部记录，显影速度较为缓慢且输卵管远端有所扭曲，卵巢局部未存在环状强回声，则判定为输卵管阻塞。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析。计量资料、计数资料分别采用（）、[n（%）]表示，组间比较分别行t、χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2种影像学诊断结果对比 对照组（31例患者/62条输卵管）中，通畅28条，阻塞25条，半阻塞9条；研究组（31例患者/62条输卵管）中，通畅27条，阻塞25条，半阻塞10条。两组输卵管通畅性检查结果对比，差异无统计学意义，P＞0.05。见表1。

表1 2种影像学诊断结果对比

2.2 2种影像学检查方法的患者满意度对比 研究组患者对诊断的满意度明显高于对照组，P＜0.05。见表2。

表2 2种影像学检查方法的患者满意度对比[n（%）]

3 讨 论

在解剖学上，输卵管位于人体盆腔内，呈管状，左右各一，长8～15 cm。每侧输卵管有2个开口，内侧开口于子宫角部的宫腔内，被称为输卵管-子宫口，外侧开口于腹腔内，被称为输卵管-腹腔口，通过腹腔口使腹腔与体外直接相通。输卵管的漏斗部因边缘有多个细长的不规则突起，形似雨伞而称为输卵管伞，主要起“拾卵”的作用[8]。

现阶段，随着我国二胎政策的不断开放，许多的女性开始备孕二胎阶段，因此这也在一定程度上增加了不孕不育诊疗的参与率。随着现代生活方式的变化，不孕症这一生殖疾病的临床发病率也出现了较为明显的上升趋势，逐渐受到社会的关注，其中女性因素所造成的不孕症临床占比高60.00%，且不孕症不仅仅成为影响医学界的难题，也成为影响家庭不和谐和社会矛盾的关键因素[9]。不孕症主要是指在婚后夫妻之间具有正常的性行为，在未采取任何避孕措施的情况下，≥1年女方未生育，可分为原发性不孕和继发性不孕。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）指出导致不孕症的因素较多，其中子宫畸形、内分泌失衡、排卵功能障碍和盆腔感染均会造成女性受孕障碍，其中输卵管阻塞便是造成女性不孕的一类主要病因[9]。有研究显示，输卵管阻塞的发生可导致卵子难以经输卵管有效运输，实现受孕，故加大输卵管阻塞的临床诊疗力度，成为了治疗此类疾病的主要临床方式[10-11]。目前对于输卵管阻塞的诊断主要由X线输卵管造影、腹腔镜检查及超声造影3类技术，且这3类诊断技术在临床中均具有较好诊断表现，可为临床提供较为详细的临床影像资料。输卵管通液术因价格较低，容易操作以及安全性较高被临床基层医院所广泛应用，但相对来说准确度和客观性相对较差。

既往超声检查用于妇科时，其路径一般为经腹通过患者充盈的膀胱作为透声窗来观察患者膀胱后面的子宫及附件（输卵管、卵巢等）。检查结果受诸多因素的影响，如憋尿程度、下腹部皮下脂肪层厚度、盆腔内气体等，所有这些因素均影响超声图像的清晰度。近年来，随着超声医学科学技术的不断发展进步，特别是1986年经阴道超声探头的出现，使患者在检查时无须憋尿，超声图像不受肥胖及气体等因素的干扰，可近距离的观察子宫及附件（输卵管、卵巢等），提高了图像的清晰度及诊断的准确率。目前，子宫输卵管超声造影检查一般采用经阴道超声探头来进行操作[12]。在输卵管超声造影技术问世后，经过不断的发展进化，历经了传统的二维超声造影、三维超声造影及最新的实时三维成像的演变过程。输卵管超声造影技术的成像模式亦由原来的二维编码成像技术发展为三维重建及实时三维容积采集成像模式。二维超声造影的弱势在于，很难在同一切面显示人体双侧卵巢及输卵管组织结构，亦很难在一个切面显示整个输卵管的全程，需要在有限且短暂的造影过程中来回摆动超声探头，追溯输卵管的走形，从而对输卵管的通畅性予以判断，对操作者的水平要求很高，且操作时间较长，同时会造成对比剂浪费，因为在通常情况下操作者只能先检查一侧输卵管，然后再检查另一侧输卵管。三维超声造影是通过三维重建模式，对人体子宫及双侧输卵管加以从后向前的扫描，能在X、Y、Z 3个维度上显示图像，这类三维图像可以更加立体直观地显示输卵管的走形及形态[13]。

目前，国内外用于评价输卵管通畅性的方法有多种，其中主要包括无创性的输卵管通液术、HSG手术形式（子宫输卵管超声造影）以及有创性的（宫）腹腔镜下输卵管通液术（laparoscopy chromopertubation，LC）。HSG是目前临床上常用的评定人体输卵管通畅性的一种方式，能够清楚的记录子宫宫体、宫颈管的大小、形态和输卵管走向等关键图像信息，操作相对简单，呈现的图像清晰，准确度较高。但因患者需要在射线下暴露遭受辐射的污染，且过敏人群会对对比剂碘油过敏，从而引发较严重的影响[14]。碘对比剂的应用虽可有效提升输卵管成像质量，但化学刺激性较大，易使患者在诊断后出现明显腹痛不适，且存在一定肉芽肿、油栓及过敏反应风险，降低诊断安全性，故患者诊断接受度也相对较低。腹腔镜诊断虽可实现对患者输卵管阻塞情况的有效诊断，但具有一定创伤性，对诊断操作者技术水平具有高要求，诊断费用较为高昂，故在临床推广中存在局限[13]。LC是当前临床应用中，一种有限性的检查方式，可以采用腹腔镜的直视方式，对美兰染色液体，流动于输卵管的情况进行记录，以此评判通畅状态。同时进一步确定输卵管的梗阻位置以及粘连情况，被判定为诊断输卵管通畅性的金标准。但是因操作相对复杂且消耗时间，同时建立气腹阶段具有创伤性，全身麻醉以及手术的风险相对更高，检查费用较为昂贵，在临床中限制了其应用发展。所以寻找一种应用简单、效果可行以及准确度较高的检查方式，对输卵管通畅性具有较高的临床价值[14]。

在现代医学的不断发展中，超声造影技术得到了大量的应用和发展，基于超声造影的基本，且通过超声对比剂和彩色编码成像技术的联合，进行子宫输卵管造影的诊断，这一形式在输卵管通畅的比较上，具有显著优点。诊断效果逐渐受到关注[15]。其中经阴道实时三维子宫输卵管超声造影在对输卵管的通畅性程度的诊断上，具有较为明显的优势，其诊断效果逐渐获得肯定。且经阴道实时三维子宫输卵管超声造影能够实时、动态、直观的记录超声对比剂在宫腔、双侧输卵管中的通畅情况和盆腔后弥散情况，联合推注的阻力，对比剂反流含量和患者的疼痛感受判定输卵管情况，系统记录宫腔内的病变和输卵管的走向、立体形态以及病变位置等[16]。经阴道实时三维子宫输卵管超声造影的成像技术包括低机械指数灰阶超声造（contrast pulse sequencing，CPS）技术及编码造影成像（coded contrast imaging，CCI）技术。CPS技术在显影时采集对比剂微泡的非线性谐波信号，对比剂所在人体组织部位与周围组织对比强烈，对比剂所在的人体组织部位得到了清晰的显影，而其他组织部位的基波信号被过滤过，基本上不显影，信号强度高，空间分辨率接近常规二维，从而突出了感兴趣组织区域图像，进一步提高了分析和诊断的准确率。CCI通过利用低声压的方法进行三维成像来优化超声对比剂的效果，以特定的频率发射超声波束，同时应用对比剂窄段谐波信号进行收取，才能防止造影效应和组织效应的重叠，从而对来源于目标器官中，局部组织的超声信号，仅仅比较剂微泡的谐波信号[17-18]。

本研究结果显示，对照组31例患者/62条输卵管中，通畅28条，阻塞25条，半阻塞9条；研究组31例患者/62条输卵管中，通畅27条，阻塞25条，半阻塞10条。两组输卵管通畅性检查结果对比差异无统计学意义，P＞0.05；研究组患者诊断满意度明显高于对照组，P＜0.05。由此说明，在造影诊断过程中，仅仅需要采用预扫描的形式，对最开始中，最为合适的初始切面进行确定，才能保证超声探头在不变动的状态下，进行三维数据扫描的处理，程序中，收集到全部盆腔容积资料中，进一步存储，将全部输卵管多切面扫描进，更加清晰的记录输卵管全过程，降低对操作医师技术的要求以及经验的依赖程度。有研究证实，经阴道超声评定输卵管通畅程度的敏感度和特异性均较高。分析原因[19-20]：在本次诊断研究中主要采用X线造影及超声造影2种诊断技术对患者输卵管通常情况进行诊断。在诊断效果方面，2种诊断方式对于患者输卵管阻塞及半阻塞情况方面均有明显成像优势，可为患者临床诊断提供完善的诊断资料。但在X线输卵管造影诊断中，碘对比剂所具有的刺激性可造成腹痛不良反应、急性腹膜炎风险外，单次造影扫查诊断质量相对较差，故患者需在多次造影扫查后获得具有较高诊断参考价值的资料，使患者腹腔及输卵管部位所受辐射量逐步增加，对其生殖系统造成一定损伤，需在诊断结束后3～6个月后准备受孕，以降低辐射危害。而三维超声造影诊断相较于X线造影，首先可通过三维实时造影对患者子宫、生殖系统附件等器官形态进行实施扫查，实现对其他生殖系统病变的有效检查，而后则通过造影检查对其输卵管通畅性进行造影成像，且超声诊断中无辐射损伤风险，故可通过重复操作，获得有效诊断影像资料，诊断操作相对简单，对诊断仪器要求相对较低，故具有较高临床推广价值。

一言以蔽之，通过对存在不孕症的患者，采取经阴道实时性的三维超声检查，可具有十分准确的评价效果，且相较于X线造影诊断方式，患者诊断满意度提升明显。