关务达

（辽阳市结核病医院CT室，辽宁 辽阳 111000）

目前随着CT技术的发展，CT技术广泛的应用于临床各个科室，之前研究人员人分析2005年250例肺栓塞疑似患者胸部增强CT图像，并利用三维重建算法将图像重建成人体肺血管三维模型并将患者上腔静脉相对位置进行一个全方位测量，包括患者上腔静脉表面标志物和患者肺栓塞上腔静脉关系对应，如肺栓塞患者上腔静脉位置长度、路易斯角和第二、三肋骨间隙[1]。结果表明上腔静脉表面标志物位置和上腔静脉不完全一致，所以并非所有患者都能在置管过程中使用上腔静脉表面标志物来定位[2]。多层CT层析成像技术定位外周中心静脉置管更加准确。多层螺旋CT具有血管成像功能且多层螺旋CT能准确测量患者胸锁关节与患者心脏阴影右上缘长度[3]。经外周静脉穿刺置入中心导管（PICC）是一种深静脉置管技术，其从外周静脉置入，末端位于上腔静脉，其广泛应用于血液制品输入、长期静脉输液或高渗药物的输入、化疗等。在经外周静脉穿刺置入中心导管置管中，上腔静脉下1/3段是理想的经外周静脉穿刺置入中心导管尖端位置。如果经外周静脉穿刺置入中心导管异位，导管末端不能进入上腔静脉下1/3段，相关并发症的发生率会增加，导管保留时间会缩短。因此，有效定位经外周静脉穿刺置入中心导管具有重要意义。经外周静脉穿刺置入中心导管置管后尖端位置的合理性主要通过胸部X线检查，但胸部X线很难直接确定上腔静脉的位置，临床认为气管隆凸下约2个椎体单位可作为上腔静脉下端的参考，但仍缺乏相关研究报道。患者胸锁关节与患者心脏阴影右上缘的长度可指导临床护士将外周中心静脉置管尖端准确地放置在患者上腔静脉与患者右心房交界处[4]，笔者对我院确诊时已进行CT检查的肺癌患者，在不增加肺癌患者辐射情况下，收集肺癌患者原始资料，对肺癌患者采用CT技术应用于肺癌患者预测外周中心静脉置管置入长度的价值，对CT技术预测外周中心静脉置管置入长度效果进行了系统的试验，研究如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2020年1月在辽阳市结核病医院CT室的80例肺癌患者，随机分为试验组和对照组，对两组肺癌患者均采用从穿刺点测量至右胸锁关节的距离来预测外周中心静脉置管置入长度，对照组40例肺癌患者在此基础上加用向下反折至第四肋间这一种体外测量法方法预测外周中心静脉置管置入长度，肺癌患者性别男20例，肺癌患者性别女20例，肺癌患者病程0.50～1.20年，肺癌患者平均病程（1.00±0.35）年；试验组40例肺癌患者在此基础上加用CT技术应用于胸锁关节到心脏阴影右上缘的垂直距离来预测外周中心静脉置管置入长度，肺癌患者性别男20例，肺癌患者性别女20例，肺癌患者病程0.60～1.30年，肺癌患者平均病程（1.10±0.21）年，经统计学分析两组肺癌患者的基本情况无统计学差异（P＞0.05），可以比较。患者对本研究知情同意并签署知情同意书，本研究已获得我院伦理委员会的批准。

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：纳入需要长期住院或者需要静脉输液以及需要化疗的患者，患者年龄30～78岁。患者自愿参加研究并符合外周中心静脉置管置入要求。在过去两个月有CT拍摄的历史患者。排除标准：排除有胸部放疗史患者以及不能仰卧患者，排除不能完全伸展上肢和上腔静脉压迫患者，排除进行过全肺叶切除患者。

1.3 方法 两组患者均由2名省级护士负责导管治疗，2名护士负责导管，2名护士协助导管治疗，确保导管治疗的均匀性。2名主管放射科的技术人员具有10年放射诊断经验。对照组从穿刺点到右胸锁关节再到第四肋间间隙进行体外测量，评估患者静脉并确定穿刺部位：患者平躺在经外周静脉置入中心静脉导管床上，穿刺侧上肢外展与身体成90°，并记录开始时间，临床根据患者的情况选择穿刺手臂，并在靠近腋窝的上臂上绑止血带，将经外周静脉置入中心静脉导管插入，其中护士手持超声探头扫描上臂内侧静脉，评估静脉的深度、直径、走行方向、分叉位置及周围组织，避开静脉窦、平行动静脉和异常静脉，用超声探头轻轻按压静脉，检查静脉内是否有血栓，评估静脉弹性，确定穿刺静脉通畅，标记预穿刺点并取下止血带。在选择静脉穿刺时，首选上臂贵要静脉，其次是肘正中静脉。测量从预穿刺点到右胸锁关节再回到第三肋间的长度，并记录为经外周静脉置入中心静脉导管插入长度。根据选定的静脉直径确定经外周静脉置入中心静脉导管型号后建立最大的无菌区，按7步清洗法洗手，佩戴一次性无菌口罩。检查经外周静脉置入中心静脉导管的完整性，护士打开经外周静脉置入中心静脉导管穿刺专用敷料袋，戴无菌手套，助手以穿刺点为中心，按顺时针、逆时针、顺时针顺序对患者手臂进行消毒，以穿刺点为中心的消毒直径不小于20 cm，待手臂干燥。经外周静脉置入中心静脉导管插入术护士将无菌治疗包放在患者手臂下方，将无菌巾放在患者上臂，并露出经外周静脉置入中心静脉导管穿刺点，随后要建立最大的无菌区，应严格按照打开无菌物品的方法，通过外周插管打开超声血管穿刺包、中心静脉导管包及附件、塞丁格尔（Seldinger）穿刺包和无菌注射器，并将其交给插管护士，由插管护士将无菌物品有序地放置在无菌区。放置预冲洗经外周静脉置入中心静脉导管及试剂盒：经外周静脉置入中心静脉导管护士用20 mL无菌注射器吸取无菌生理盐水，预冲洗经外周静脉置入中心静脉导管，观察经外周静脉置入中心静脉导管是否完整；导管外侧注入生理盐水。放置无菌探头盖：在助手的帮助下，插管护士在超声探头上涂抹适量的无菌耦合剂，打开无菌探头盖在超声探头上。检查无菌盖与无菌探头之间无气泡后，导管插入室护士用无菌橡皮筋固定无菌盖，助手协助经外周静脉置入中心静脉导管插入，护士将无菌盖包裹的探头连接线正确放置在无菌区。导针器的安装：插管护士根据静脉评估结果，选择最佳的导针器型号，将导针正确安装在探头的突出部分上，保持穿刺针针尖的斜面向上，并将其轻轻插入导针槽中，护士为患者系上了无菌止血带，在穿刺点附近均匀涂抹适量的无菌耦合剂，穿刺前，在超声引导下再次评估和确定穿刺静脉，并将选定的静脉固定在超声血管仪显示屏上绿色标记的中心位置。静脉穿刺：插管护士一只手固定探头，另一只手进行静脉穿刺，并用眼睛观察血管超声屏幕，当血管超声仪显示屏上静脉出现亮点，暗红色血液从针尾缓慢流出时，说明穿刺针前端已进入静脉，插管成功。推导丝：静脉穿刺成功后，导管插入室护士一只手固定超声探头，另一只手将导丝从穿刺针尾部伸入静脉，导丝顺利进入静脉后，缓慢减小穿刺针的进针角度，然后继续缓慢、轻柔地推动导丝，当导丝进入静脉约10 cm时，将穿刺针与探头分离，取出探头，固定导丝，拔出穿刺针，松开止血带后缓慢均匀地推动导丝。如果推动过程中有阻力，则不能强行推动。如果导丝推不动，导管插入护士应及时将导丝与穿刺针一起拉出体外，以避免切断穿刺针前端的导丝，导致导丝在体内折断。局部麻醉及皮肤扩张：助理协助护士用0.10～0.20 mL 2%利多卡因，在穿刺点皮下注射，对穿刺点周围的局部组织进行临时麻醉，注射完成后，将无菌纱布放在导丝下，护士用手术刀在穿刺点切开皮肤，达到扩大穿刺部位的效果，使插管鞘沿导丝顺利插入静脉，皮肤切开时，手术刀应与导丝保持平行。取出扩张器和导丝：插管鞘沿导丝插入静脉后，扩张器与插管鞘分离，取出扩张器和导丝，然后用拇指堵住插管鞘口，以减少出血，然后检查导丝的完整性，缓慢且均匀地将导管通过插管鞘置入静脉。当导管插入静脉约15 cm时，要求患者面向放置导管的护士一侧，并将下颌闭合至穿刺侧肩部，护士继续将导管引入静脉，直到测量长度，然后取下插管护套和支撑导丝，护士用无菌纱布压迫穿刺点以达到止血和固定导管的效果，然后缓慢、平直地抽出支撑导丝，修剪导管并安装连接器，在离体外穿刺点6 cm处将连接器的金属手柄与导管连接，并确保导管完全覆盖金属手柄，冲洗、固定导管，置管护士整理用物、洗手、摘一次性口罩、帽子，填写患者PICC置管记录并整理保存。试验组：在dongsoft pads工作站上打开患者图像，选择三维重建图像读取患者数据。采用美国bard公司生产的单腔三通阀型外周中心静脉置管导管治疗两组患者。导管采用硅胶制成，规格4DR，长度65 cm。两组均在超声引导下采用Seldinger技术。同一台夏普7型B超机用于导管治疗。收集本院患者的CT资料并由本院放射科固定专职人员采集患者的影像资料。在CT上测量右胸锁关节到心脏阴影右上缘的垂直距离，并记录值。在试验组中，患者呈仰卧位，手臂伸出呈85°角。护士测量从穿刺点到右胸锁关节的CAJ值，再加上CT测量的CAJ值。插管后，摄X线片多层CT层析成像技术定位导管。气管隆凸下0.80～2.00胸椎单位数标准可作为上腔静脉1/4下段的参考范围。90例CT扫描多层CT层析成像技术定位图确定外周中心静脉置管最佳位置的标准准确率为90.8%[5]。鉴于接受外周中心静脉置管导管治疗的患者每日大部分时间保持直立或仰卧位，外周中心静脉置管导管治疗终点的确定是基于静态直立位胸片的X线多层CT层析成像技术定位。本研究以一次穿刺成功为基础，比较两种方法的准确性。

1.4 试验指标 比较两组肺癌患者术中外周中心静脉置管置入一次到位率以及患者满意度，并比较肺癌患者术后患机械性静脉炎人数。

1.5 统计学分析 采用SPSS18.0对数据进行分析，计数资料用率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

试验组肺癌患者术中外周中心静脉置管置入一次到位率以及患者满意度高于对照组肺癌患者（P＜0.05），试验组机械性静脉炎人数低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者观察指标比较[n（%）]

3 讨 论

经外周静脉置入中心静脉导管是一种导管置入技术，其中使用引导针通过外周静脉（贵要静脉，肱静脉，头静脉）置入一根由硅胶材料制成的中心静脉导管。经外周静脉置入中心静脉导管上有刻度标记，能够进行放射显影，使其尖端位于上腔静脉，自1973年以来，经外周静脉置入中心静脉导管技术作为一种营养支持方式，在国外进入临床市场。自1983年以来，经外周静脉置入中心静脉导管一直用于静脉治疗。经外周静脉置入中心静脉导管于1988年首次应用于临床实践。目前，经外周静脉置入中心静脉导管已超越其他类型的长期静脉通路，成为对患者外周大静脉输液的首选方法，截至目前，经外周静脉置入中心静脉导管的使用仅次于急诊中的中心静脉导管。自1996年以来，经外周静脉置入中心静脉导管插入术已在中国实施。经外周静脉置入中心静脉导管是一种用途广泛的长期中心静脉导管，可用于临床药物治疗、血样采集、全肠外营养、血液透析等方面。此外，有我国临床研究人员发现，恶性胸腔积液患者经外周静脉置入中心静脉导管引流和药物注射后，可以提高患者生活质量，减少或消除患者由胸腔积液引起的不适；有研究学者采用经外周静脉置入中心静脉导管腹腔置管联合卡托普利或氯沙坦治疗肝硬化顽固性腹水，取得了良好的临床治疗效果。由于经外周静脉置入中心静脉导管治疗复发率低，并发症少，与其他治疗方法相比，经外周静脉置入中心静脉导管具有明显的优势。经外周静脉置入中心静脉导管可放置在放射科床边的灵活位置，需要患者的知情同意，并由特殊具有经外周静脉置入中心静脉导管专科培训证书的放射科医师或专科护士放置。由于经外周静脉置入中心静脉导管易于操作，具有多种用途和临床应用，并且在住院患者中，外周置入中心静脉导管（经外周静脉置入中心静脉导管）的使用急剧增加，因此准确定位经外周静脉置入中心静脉导管尖端非常重要。美国静脉输液协会建议经外周静脉置入中心静脉导管尖端应位于上腔静脉下方1/3处，理想位置是上腔静脉和右心房的连接处。由于上腔静脉较短，其下1/3范围较小，只有2～3 cm。然而，由于患者和疾病的个体原因，经外周静脉置入中心静脉导管容易在小范围内脱落，容易使经外周静脉置入中心静脉导管尖端离开美国静脉输液协会推荐的位置，从而增加经外周静脉置入中心静脉导管相关并发症的发生率。同时，经外周静脉置入中心静脉导管尖端位置太深或太浅，可能导致患者发生严重的经外周静脉置入中心静脉导管相关并发症，如心律失常。经外周静脉置入中心静脉导管相关并发症增加了患者临床时间和成本，如果临床医护人员不注意导管相关并发症，其可能会导致严重后果，甚至死亡。临床为了将这些导管相关并发症的发生率降至最低，并最大限度地提高经外周静脉置入中心静脉导管的治疗效果，经外周静脉置入中心静脉导管的尖端应置于上腔静脉的下1/3处，或右心房。大多数经外周静脉置入中心静脉导管由护士放置在患者床边，在使用导管之前，需要放射科医师对经外周静脉置入中心静脉导管末端位置进行X射线确认。当经外周静脉置入中心静脉导管置于床旁时，经外周静脉置入中心静脉导管尖端异位率可达37.23%。例如，经外周静脉置入中心静脉导管尖端进入对侧无名静脉或颈静脉，因此临床需要重新调整经外周静脉置入中心静脉导管位置，并可能需要X射线再次确认。由于经外周静脉置入中心静脉导管尖端的位置不正确，需要一种新的经外周静脉置入中心静脉导管引导技术来辅助床边经外周静脉置入中心静脉导管插管。然而，所有当前的引导技术，对经外周静脉置入中心静脉导管来说都有其固有的局限性，因为临床试图根据生理测量，或体表标记，找到患者血管的解剖位置。因此，临床需要一种基于血管解剖学的非X射线方法，来准确指导床旁经外周静脉置入中心静脉导管置管的操作。目前临床随着静脉治疗发展，国内许多学者都采用多种体表预测方法结合X-ray多层CT层析成像技术定位来确定患者导管尖端的位置[6]。为避免体表测量的误差，国外一直采用ECC多层CT层析成像技术定位法来确定导管尖端的最佳位置，我国一些科研单位也开发了这项技术，但采用ECC多层CT层析成像技术定位法来确定导管尖端的最佳位置，这一技术未得到充分的发展[7]。然而，ECC多层CT层析成像技术定位法技术可用于指导导管插入术来预测患者心电图中P波导管尖端位置，但ECC多层CT层析成像技术针对目前各种外周中心静脉置管预测中存在的问题，对P波无法诱发的患者仍有局限性[8]。笔者科室使用患者原始的CT影像资料，不增加患者的费用和再辐射，对一些特殊的人群也可以很好地测量导管的长度，增加患者的舒适度并降低患者的费用[9-10]。两组患者导管尖端到位率、机械性静脉炎发生率及患者满意度均有显著性差异。这种测量方法可以实现对某些特殊疾病患者的精确测量。由于部分患者的脊柱侧凸和肋间隙因疾病因素而增大或减小，胸部体表面积的测量不能满足这部分人群的需要[11]。综上所述，对肺癌患者来说，CT技术应用于胸锁关节到心脏阴影右上缘的垂直距离来预测外周中心静脉置管置入长度的效果较好，可以有效改善肺癌患者一次到位率和改善肺癌患者临床满意度，故对肺癌患者应采取CT技术应用于肺癌患者来预测外周中心静脉置管置入长度。