刘东升 李彬 刘斌 刘娜 孙亚召

1 临床资料

患者 女，44岁。主因“胸痛2个月”于2021年2月7日就诊于沧州市人民医院心内科。患者2个月前于劳累后出现胸痛，位于心前区，持续时间不超过10 min，休息后缓解，无背部及双肩部放射痛，无颈部紧缩感。为求进一步诊治入住沧州市人民医院，门诊以“冠心病”收入院。既往2型糖尿病史2个月，口服格列苯脲、二甲双胍等药物，具体不详。无吸烟嗜好，少量饮酒。有冠心病家族史。入院查体：血压137/89 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），双肺未闻及干湿性啰音，心率77次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。入院心电图示：窦性心律，心率62次/分，未见明显ST-T改变。超声心动图及实验室检查均未见明显异常。入院诊断：冠心病，稳定型心绞痛，2型糖尿病。

入院次日行冠状动脉造影检查示：冠状动脉呈左优势型，左主干未见明显狭窄；左前降支近至中段弥漫性不规则狭窄，最重90%；左回旋支中段于钝缘支发出后100%闭塞，远段可见来自间隔支的侧支循环；右冠状动脉细小，高位锐缘支开口狭窄95%。向家属建议首选冠状动脉旁路移植术。家属拒绝并强烈要求行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI），遂决定首先尝试开通左回旋支的慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）病变。经右侧桡动脉送入6 F EBU 3.5指引导管，送入BMW导丝至钝缘支远段，经Instantpass微导管送入Fielder XT导丝尝试进入闭塞段无法成功，更换为Gaia Second（朝日，日本）导丝继续尝试，有向前的突破感后复查造影可见导丝位于假腔，回拉导丝无阻力，但头端不动，伴随回拉动作的持续导丝头端颜色变浅，考虑导丝嵌顿于血管假腔内（图1A）。遂将Guidezilla延长导管沿BMW及Gaia Second两导丝共同穿入并推送至闭塞段头端，沿BMW导丝送入Quantum Maverick 2.5 mm×12 mm（波士顿科学公司，美国）后扩张球囊至延长导管头端（图1B）。以16 atm（1 atm=101.325 kPa）扩张球囊，将球囊、延长导管与导丝共同回拉，顺利取出导丝（图1C）。复查造影可见冠状动脉内无导丝残留（图1D），且闭塞段前向血流较前稍有改善。遂决定放弃开通左回旋支病变，改处理左前降支病变，于左前降支病变最重处行药物涂层球囊扩张术，过程顺利。术后继续给予抗血小板、抗凝、调脂等药物治疗。患者于术后1周出院。门诊随访4个月未出现胸痛。

图1 左回旋支导丝嵌顿及取出过程 A.左回旋支导丝嵌顿；B.用Guidezilla延长导管与后扩球囊联合固定导丝；C.导丝被完整取出；D.复查造影无导丝残留

2 讨论

PCI术中导丝过度旋转会嵌顿于钙化病变或CTO病变的纤维帽中进而导致导丝断裂于体内，其发生率仅为0.1%～0.2%［1］。导丝断裂于体内可引起血栓、栓塞、穿孔等并发症发生。因此，取出嵌顿或断裂的导丝为最佳处理方法，一般其处理方法包括抓捕器、多根导丝缠绕及外科取出。既往有自制抓捕器取出断裂导丝的报道［2］，也有介入治疗无法取出而行外科手术的报道［3］。有学者总结相关方法各自的特点，其中抓捕器多适合于近端大口径的血管，而多根导丝缠绕则适用于中小型血管内导丝的取出。相比介入治疗，外科手术是最直接的方法，但其劣势明显，包括费用昂贵、创伤大、手术风险高、术后恢复时间长等［4］。此外，也可以释放支架原位挤压固定或旷置于小的、长期闭塞的冠状动脉内。

本例患者属于CTO病变，其近端纤维帽致密，病理性质多为陈旧性血栓及动脉粥样硬化斑块，包括细胞内及细胞外脂质、平滑肌细胞、细胞外基质（胶原）及钙化灶等［5］，高密度的纤维帽是导丝嵌顿及解螺旋的基础。术中导丝发生嵌顿且已经出现了头端解螺旋，为避免导丝断裂，术者未持续回拉导丝，但如何将已经解螺旋的导丝取出？根据既往经验，导丝解螺旋的位置往往是头端与体部的连接处，即图2A的a点，本例患者即为该处。持续回拉时，导丝头会沿着a点持续向两侧（或一侧）解螺旋，直至完全解体，进而断裂。此时变换导丝的受力点，才能将导丝完整取出，而将后扩张球囊置于Guidezilla延长导管内扩张的位置即为重新选择的受力点。前送延长导管时尽量接近导丝头端，远离a点，防止解螺旋继续进行。后扩张球囊非顺应性更好，硬度更高，能更好地固定导丝。为了便于理解，笔者将后扩张球囊与延长导管在体外重新组合模拟（图2B），为了直观，球囊体部被置于延长导管外，实际操作中位于导管内（图2D）。在高压力扩张下，导丝头端被稳妥地固定在球囊和延长导管之间，将三者同时回拉，导丝即被完整取出，同时可见导丝的着力点即图2A的b点也发生了解螺旋，可见导丝嵌顿力量之大。由于Gaia Second导丝已经发生了解螺旋，其伴行的BMW导丝就承载了延长导管与后扩张球囊推送过程中的力量。操作过程中需要注意两点，一是两根导丝均要穿入延长导管内，二是后扩张球囊要沿着BMW导丝穿入（图2C）。

图2 取出的导丝及体外器械模拟 A.取出的导丝；B.Guidezilla延长导管与后扩球囊的体外模拟；C.全套器械体外部分操作模拟图；D.全套器械体内部分操作模拟图

该方法归纳优点如下：（1）延长导管及球囊与导丝的接触面积较抓捕器明显增大，压强减少，降低了过程中导丝断裂的风险；（2）延长导管进入冠状动脉的深度一般较抓捕器更深，适用范围更广；（3）该方法较导丝缠绕法摩擦力更大，效果更加确切，成功率更高；（4）过程中使用的延长导管与球囊极有可能同时用于其他部位的操作，较抓捕器节约成本。该方法普遍适用于导丝嵌顿及解螺旋的情况，但无支架的情况下效果更佳，因为延长导管可能受到支架的阻挡而无法深入，一般情况下导丝发生解螺旋的部位多为头端与体部的连接处，延长导管与球囊深入的目的就是尽量避开该点，防止在回拉导丝的过程中使解螺旋进一步加剧，此外，在导丝解螺旋的初期及早发现也很重要，如果盲目回拉致导丝几乎完全解螺旋，则后续补救的机会也会丧失。总之，在PCI中，可能遇到各种复杂的情况，在规范操作的基础上拓宽思路，随机应变，甚至就地取材，处理各种问题时才能获得理想的效果。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突