陆阳 彭乾坤 季德 赵仙先

1 临床资料

患者 女，55岁。因“反复活动后心前区疼痛2年”于2020年6月8日就诊于安徽省泗县人民医院。患者于2018年开始反复出现活动后心前区疼痛不适，呈压榨样，每次持续3～5 min，休息后可自行缓解，曾就诊于当地医院，给予阿司匹林、阿托伐他汀口服后，症状无明显改善。1个月前自觉胸痛症状明显加重，胸痛发作时伴大汗，持续2 h不能缓解，遂再次就诊于当地医院。心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高1 mm，V2～V3导联ST段轻度压低。急诊行冠状动脉造影示：左主干体尾部狭窄30%～40%，左前降支近中段发出第一对角支后完全闭塞；左回旋支细小，中远段弥漫性病变，最重处狭窄约90%，远段通过房室支发出侧支提供右冠状动脉左心室后支血流；右冠状动脉中段完全闭塞，闭塞段内可见少量对比剂滞留；右心室支通过心外膜侧支供应左前降支远段血流。结合患者病史及冠状动脉造影结果认为右冠状动脉为罪犯血管，于右冠状动脉串联置入Firebird 2支架［微创医疗器械（上海）有限公司］2.5 mm×29 mm及3.0 mm×23 mm各1枚。复查造影示：支架膨胀良好，右冠状动脉血流恢复。心肌梗死溶栓治疗试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级Ⅲ级。患者术后恢复良好，给予抗血小板、调脂、降压、降糖等治疗，于术后第3天出院。此次为开通左前降支闭塞病变入安徽省泗县人民医院。既往有高血压病、2型糖尿病史多年，长期规律口服降压、降糖药，血压、血糖控制可；否认吸烟史。入院查体：血压134/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心界不大，心率78次/分，律齐，未闻及杂音；双下肢无水肿。心电图示：窦性心律，大致正常心电图。超声心动图示：心脏各房室大小正常，左心室舒张功能减低，左心室收缩功能正常（左心室射血分数52%）。

排除手术禁忌证后于2020年6月10日再次行冠状动脉造影。经右桡动脉入路送入6 F EBU 3.5指引导管至左冠状动脉口，经左侧桡动脉入路送入6 F SAL 1.0指引导管至右冠状动脉口，双侧造影显示右冠状动脉通过后降支发出侧支至左前降支远段。由于左前降支闭塞病变入口难以识别，闭塞远段呈弥漫性狭窄（图1），决定首先尝试逆向介入治疗。沿右冠状动脉指引导管送入150 cm Corsair微导管，沿微导管先后送入SION及SUOH 03导丝至后降支反复尝试均无法通过间隔支侧支，微导管造影同样未能发现良好侧支循环。遂放弃逆向介入治疗，转为正向介入治疗。经左冠状动脉指引导管送入SION导丝至第一间隔支，尝试送入血管内超声至间隔支内失败。后送入135 cm Corsair微导管，沿微导管送入SION导丝至左前降支闭塞段近端。跟进微导管后，于左前降支闭塞段近端经微导管造影，结果显示左前降支闭塞段内似有微通道与左前降支远段连接。经微导管送入Fileder XTR导丝未能通过闭塞处，后更换为GAIA Second导丝，顺利通过闭塞段至左前降支远段，经多体位对侧造影提示导丝位于真腔。尝试跟进Corsair微导管困难，以NANTO法退出微导管后，经GAIA Second导丝先后送入mini TERK 1.2 mm×8 mm、TAZUNA 1.25 mm×10 mm预扩张球囊至闭塞处，以12～22 atm（1 atm=101.325 kPa）反复扩张仍无法通过。后使用mini TERK 2.0 mm×15 mm预扩张球囊于第一对角支内锚定，球囊仍无法通过闭塞处（图2）。使用mini TERK 1.2 mm×8 mm预扩张球囊以30 atm行球囊爆破（ballon-assisted microdissection， BAM），但球囊仍无法通过。考虑患者闭塞段内严重钙化，决定尝试使用导丝绕行钙化。保留左前降支内导丝，重新送入Corsair微导管，经微导管送入SION导丝至左前降支闭塞处，跟进微导管后，更换UB 3导丝主动于左前降支闭塞处进入内膜下（图3），缓慢调整导丝头端方向，将其送至闭塞段远端，跟进Corsair微导管至闭塞处远端少许，交换Miracle 12导丝。使用延长导丝退出微导管，沿Miracle 12导丝送入Stingray-LP球囊，对侧造影提示球囊位于闭塞远端，退出Miracle 12导丝，加压至4 atm扩张Stingray-LP球囊，持续透视下调整Stingray-LP球囊呈单轨征，经Stingray-LP球囊送入GAIA Third导丝（图4）。将左前降支内GAIA Second导丝作为标志，并行对侧造影确认左前降支远段真腔方向，多次调整导丝头端走行后，GAIA Third导丝成功穿刺进入远段血管腔，经对侧造影提示导丝位于真腔，使用延长导丝退出Stingray-LP球囊，沿GAIA Third导丝送入mini TREK 2.0 mm×15 mm球囊至闭塞段（图5），以12 atm×10 s行预扩张。退出球囊，沿导丝送入Corsair微导管至左前降支远段，退出GAIA Third导丝，更换SION Blue导丝至左前降支远段，退出微导管及GAIA Second导丝，沿SION Blue导丝送入volcano超声导管至左前降支远段，结果提示导丝近段及远段位于血管真腔，中段闭塞处左前降支可见重度环形钙化斑块（图6），导丝在钙化部位走行于内膜下。最终沿导丝串联置入Firebird 2 2.5 mm×33 mm、3.0 mm×29 mm及3.5 m m×2 3 m m 药物洗脱支架，使用N C TREK 3.0 mm×15 mm及4.0 mm×15 mm球囊行后扩张，复查血管内超声提示支架贴壁、膨胀良好（图7）。术后患者生命体征平稳，复查肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶均未见异常，于术后第2天出院。术后6个月随访，患者无活动后胸闷、胸痛等不适症状。

图1 双侧造影提示左前降支完全闭塞

图2 GAIA Second 导丝通过后球囊无法通过

图3 使用UB 3 导丝进入内膜下

图4 Stingray-LP 球 囊 辅 助 下GAIA Third 导丝穿刺

图5 GAIA Third 进入远端真腔后使用mini TREK 2.0 mm×15 mm 球囊扩张

图6 血管内超声显示左前降支360°环形钙化（箭头所示）

图7 复查血管内超声提示支架贴壁、膨胀良好

2 讨论

流行病学资料显示，冠状动脉钙化的发生率随年龄增加而增加，在40～49岁人群中的发生率为50%，在60～69岁人群中的发生率为80%［1］。根据钙化部位不同，可将冠状动脉钙化分为内膜钙化和外膜钙化。其中，冠状动脉内膜钙化会显著增加介入治疗难度及风险。

冠状动脉慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）病变是目前冠状动脉介入治疗中最大的挑战，如合并严重内膜钙化，会造成导丝、球囊、微导管、支架等器械通过困难，介入治疗成功率大幅下降［2］。导引导丝能否通过CTO病变是介入治疗的关键环节，对于合并严重钙化病变，时常出现导丝通过后球囊无法通过的情况，通常的解决方法有：小球囊扩张、大球囊近端高压力扩张、增加指引导管支撑力、多导丝松解斑块、Tornus微导管扩张、小球囊主动破裂技术、斑块销蚀（旋磨、准分子激光）、逆向导丝通过后导丝体外化等，术者可以根据不同病变特点尝试使用一种或多种技术，大部分情况下，可以完成球囊预扩张，并最终置入支架。除以上常用的技术外，还有一种极端情况下可以尝试的方法，即内膜下通过技术，该方法需要将导引导丝在严重钙化处送入内膜下，避开内膜钙化，在钙化病变远端调整导丝重新进入血管真腔。使用绕行钙化经内膜下通过技术，仅推荐冠状动脉CTO病变介入治疗经验丰富的术者应用，该操作具有一定风险和难度，其难点主要在于如何将进入内膜下的导丝重新送入远段真腔内。

正向内膜下重回真腔技术（antegrade dissection reentry，ADR）指操控进入内膜下的导丝重入真腔，以开通CTO病变。近年通过应用CrossBoss导管及Stingray球囊的BridgePoint系统（BridgePoint Medical System，Plymouth，Minnesota），大大提高了正向开通CTO病变的效率及成功率［3-6］。既往在冠状动脉CTO病变介入治疗中，导丝进入内膜下常常导致手术失败。近几年，随着ADR技术在国内推广开展，为导丝进入内膜下后重回真腔提供了良好的技术支持。但此技术相较于其他技术而言有较大难度及风险，导丝进入内膜下后会造成内膜下夹层及血肿形成，当导丝进入内膜下后应缓慢操控导丝前行，控制导丝在内膜下行进距离，通过对侧造影判断重回真腔着陆区（landing zone），尽可能缩短导丝位于内膜下的距离。ADR操作中血肿控制非常重要，也是决定能否成功穿刺重回真腔的关键步骤。控制血肿的常用方法为控制患者血压、球囊、微导管或延长导管封堵闭塞病变入口等。本病例中术者使用UB3导丝在闭塞近端缓慢操作，当导丝头端阻力明显下降时，通过不同体位连续旋转透视确认导丝与左前降支内导丝并行，并通过对侧造影确认导丝走行于血管内膜下，立即缓慢跟进微导管至闭塞段内，封闭内膜下通道入口，血肿控制良好是手术成功的关键。

对于本病例，也可尝试直接交换旋磨导丝后进行冠状动脉旋磨术，但是CTO病变冠状动脉旋磨成功率约为90%［7-8］，无法操控旋磨导丝直接通过病变是其主要失败原因。与冠状动脉旋磨不同，准分子激光冠状动脉消融术（excimer laser coronary atherectomy，ELCA）不需要交换已通过CTO病变导丝，可沿该导丝将激光消融导管送到病变处进行消融，从而提高后续器械通过率［9］。大多数情况下，可以单独使用激光消融，即推送激光消融导管全程或部分通过病变，从而辅助后续器械通过，但仍有少部分病例需要使用ELCA联合旋磨治疗，在激光消融闭塞病变近端纤维帽后，可提高旋磨导丝交换成功率，因此，有学者将其命名为“Raser”技术［10-12］。本病例在球囊无法通过时也可以首先尝试旋磨或ELCA。但是，上述两种操作需要使用费用昂贵的设备，国内目前仅有部分大型医院具有相应条件，且仅有极少数医师具有相关操作经验。在无法使用旋磨及ELCA的情况下，使用绕行钙化病变技术，一方面是因为术者具有大量CTO病变介入治疗经验，且已良好掌握Stingray球囊辅助ADR技术；另一方面则出于减少患者再次手术产生额外费用的考虑。

为提高类似病例手术成功率及远期效果，在介入治疗中应注意以下几个问题：（1）尽量使用Stingray球囊辅助完成ADR，切勿盲目在内膜下反复操控导丝尝试直接使用导丝重回远端真腔，在导丝进入内膜下，确认导丝位于血管结构内后，应尽早果断启动ADR，降低内膜下血肿扩大风险，提高导丝穿刺重回真腔成功率；（2）尽量缩短导丝内膜下行进距离，着陆区虽应选取钙化病变远段相对正常冠状动脉节段，但目前对于有经验术者，亦可选择斑块内穿刺，失败后，再逐步向远端调整穿刺点，尽量缩短内膜下置入支架长度。

使用绕行钙化技术开通冠状动脉CTO病变国内外鲜有报道。对于球囊、旋磨导丝无法通过病变情况下，对于有丰富CTO病变介入治疗及Stingray辅助ADR操作经验的术者，可以尝试应用该方法提高介入治疗成功率。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突